FORMULARZ OFERTY
Na: Bieżące utrzymanie nawierzchni ulic w zakresie remontów cząstkowych 
oraz remontów nakładek asfaltowych na terenie Miasta Dębica w roku 2015.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.6.2015.WCh	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi netto (bez VAT)..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 31.12.2015r.
6)	zobowiązuję się do udzielenia ……… miesięcy gwarancji i rękojmi dla nowo wykonanych nawierzchni.
7)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
9)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu                   i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
10)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
11)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
12)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani   w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

13)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r.                 poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

14)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
15)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
16)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.6.2015.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Bieżące utrzymanie nawierzchni ulic w zakresie remontów cząstkowych 
oraz remontów nakładek asfaltowych na terenie Miasta Dębica w roku 2015.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 – Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.6.2015.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:
L.p.

	Nazwa roboty
	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  
wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Miejsce wykonania robót budowlanych	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający , że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 4 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.6.2015.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, 
l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Kierownik budowy w specjalności drogowej				
Zamawiający dopuszcza możliwość spełniania powyższych warunków przez mniejszą lub większą niż 3 liczbę osób. W takim przypadku dopuszcza się możliwość modyfikacji niniejszego wykazu.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 – Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.6.2015.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Bieżące utrzymanie nawierzchni ulic w zakresie remontów cząstkowych 
oraz remontów nakładek asfaltowych na terenie Miasta Dębica w roku 2015.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej,

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 6 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.6.2015.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 –  Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.6.2015.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Bieżące utrzymanie nawierzchni ulic w zakresie remontów cząstkowych 
oraz remontów nakładek asfaltowych na terenie Miasta Dębica w roku 2015.
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba                             że za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem     ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.

Załącznik nr 8 – Wycena robót
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.6.2015.WCh	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Lp.	Podstawa wyceny	Opis robót	Jednostka obmiarowa	Cena jednostkowa 	Ilość 	Krotność 	Wartość netto	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	REMONTY CZĄSTKOWE 	
1	KNR 231/1004/6	Oczyszczenie nawierzchni drogowych, mechanicznie, nawierzchnia ulepszona (bitum)	m2	 	10 000	 	 	
2	KNR 231/108/1	Wyrównanie istniejącej podbudowy mieszanką mineralno - bitumiczną, mieszanka mineralno - asfaltowa, ręcznie 	t	 	20	 	 	
3	KNR 231/108/2	Wyrównanie istniejącej podbudowy mieszanką mineralno - bitumiczną, mieszanka mineralno - asfaltowa, mechanicznie	t	 	200	 	 	
4	KNR 231/1107/1 (1)	Remonty cząstkowe nawierzchni mieszankami asfaltu lanego	t	 	10	 	 	
5	KNR 231/1106/1 (1)	Remonty cząstkowe nawierzchni bitumicznych mieszankami mineralno - bitumicznymi, mineralno - asfaltowa, grysowa zamknięta	t	 	400	 	 	
Ogółem REMONTY CZĄSTKOWE	 	
2	NAKŁADKI ASFALTOWE 	
1	KNR 231/310/1	Nawierzchnie z mieszanek mineralno - bitumicznych grysowych, asfaltowe, warstwa wiążąca o grubości 4 cm 	m2	 	10 000	 	 	
2	KNR 231/310/2	Nawierzchnie z mieszanek mineralno - bitumicznych grysowych, asfaltowe, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości warstwy 	m2	 	10 000	 	 	
3	KNR 231/310/5	Nawierzchnie z mieszanek mineralno - bitumicznych grysowych, asfaltowe, warstwa ścieralna o grubości 3 cm 	m2	 	10 000	 	 	
4	KNR 231/310/6	Nawierzchnie z mieszanek mineralno - bitumicznych grysowych, asfaltowe, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości warstwy 	m2	 	10 000	 	 	
Ogółem NAKŁADKI ASFALTOWE	 	
3	CIĘCIE SZCZELIN I FREZOWANIE 	
1	CJ 11/2001/8	Mechaniczne cięcie szczelin, w nawierzchni z mas mineralno - bitumicznych, głębokość cięcia 4 cm 	m	 	100	 	 	
2	CJ 11/2001/11	Dodatek za każdy dalszy 1 cm głębokości cięcia 	m	 	100	 	 	
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Mechaniczne frezowanie nawierzchni asfaltowych na zimno przy użyciu frezarki z odwiezieniem ścinki do 5 km, frezowanie na głębokości 3 cm	m2	 	4 000	 	 	
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Mechaniczne frezowanie nawierzchni asfaltowych na zimno przy użyciu frezarki z odwiezieniem ścinki do 5 km, dodatek za każdy dalszy 1 cm frezowania	m2	 	4 000	 	 	
Ogółem CIĘCIE SZCZELIN I FREZOWANIE	 	
4	REGULACJA STUDZIENEK	
1	KNR 231/1406/2	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, kratki ściekowe uliczne - STAROUŻYTECZNE	szt.	 	20	 	 	
2	KNR 231/1406/2	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, kratki ściekowe uliczne - NOWE	szt.	 	2	 	 	
3	KNR 231/1406/3	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe - STAROUŻYTECZNE	szt.	 	20	 	 	
4	KNR 231/1406/3	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe - NOWE	szt.	 	2	 	 	
5	KNR 231/1406/4	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, zawory wodociągowe i gazowe 	szt.	 	20	 	 	
Ogółem REGULACJA STUDZIENEK	 	
5	POBOCZA	
1	KNNR 6/103/1	Profilowanie i zagęszczanie podłoża pod warstwy konstrukcyjne nawierzchni, wykonywane ręcznie, kategoria gruntu II - IV	m2	 	10	 	 	
2	KNR 231/114/3	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 8 cm 	m2	 	400	 	 	
3	KNR 231/114/2	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa dolna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2	 	400	 	 	
4	KNR 231/114/7	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa górna, grubość warstwy po zagęszczeniu 8 cm 	m2	 	400	 	 	
5	KNR 231/114/8	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa górna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2	 	400	 	 	
Ogółem POBOCZA	 	
6	POWIERZCHNIOWE UTRWALENIA	
1	KNR 231/1108/2	Remonty cząstkowe nawierzchni powierzchniowo utrwalonych przy użyciu grysów, rakowiny, 
z zastosowaniem REMONTERA I EMULSJI 70 % W ILOŚCI 1,33 KG/M2	m2	 	1 000	 	 	
2	KNR 231/1108/5	Remonty cząstkowe nawierzchni powierzchniowo utrwalonych przy użyciu grysów, wyboje o głębokości 1,5 cm, z zastosowaniem REMONTERA I EMULSJI 70 % W ILOŚCI 3,07 KG/M2	m2	 	500	 	 	
3	KNR 231/1108/8	Remonty cząstkowe nawierzchni powierzchniowo utrwalonych przy użyciu grysów, dodatek za każde dalsze 0,5 cm głębokości wyboju ponad 1,5 cm - 
Z ZASTOSOWANIEM REMONTERA I EMULSJI 70 % W ILOŚCI 1,43 KG/M2	m2	 	900	 	 	
Ogółem POWIERZCHNIOWE UTRWALENIA 	 	
7	ROZBIÓRKI	
1	KNR 231/801/7	Rozebranie podbudowy, 
z mas mineralno - bitumicznych; rozbiórka mechaniczna, grubość podbudowy 4 cm 	m2	 	40	 	 	
2	KNR 231/801/8	Rozebranie podbudowy, 
z mas mineralno - bitumicznych; rozbiórka mechaniczna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości  	m2	 	40	 	 	
3	KNR 231/801/3	Rozebranie podbudowy, betonowej mechanicznie, grubość 12 cm 	m2	 	10	 	 	
4	KNR 231/801/4	Rozebranie podbudowy, betonowej mechanicznie, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2	 	10	 	 	
Ogółem ROZBIÓRKI	 	
8	WZMOCNIENIE PODBUDÓW	
1	KNR 231/111/3	Podbudowy z gruntu stabilizowanego cementem wykonywane sprzętem mechanicznym, mieszarki doczepne, grubość podbudowy po zagęszczeniu 15 cm - WYMAGANA WYTRZYMAŁOŚĆ PO ZAGĘSZCZENIU - 2,5 MPa	m2	 	4 000	 	 	
2	KNR 231/111/4	Podbudowy z gruntu stabilizowanego cementem wykonywane sprzętem mechanicznym, mieszarki doczepne, dodatek za każdy następny 1 cm grubości podbudowy 	m2	 	4 000	 	 	
3	KNR 231/111/5	Podbudowy z gruntu stabilizowanego cementem wykonywane sprzętem mechanicznym, dodatek za zwiększenie ilości cementu 
o 1 kg/m2 	m2	 	10	 	 	
Ogółem WZMOCNIENIE PODBUDÓW	 	
Wartość kosztorysu netto	 	
VAT (…. %)	 	
Wartość kosztorysu brutto	 	

UWAGA: 	
1.	Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami netto w PLN.

2.	Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.

PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data