Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty 

FORMULARZ OFERTY

Na:  Budowa zatoki autobusowej oraz remont chodnika                    na ul. Cmentarnej w Dębicy

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.15.2013.WCh	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi netto (bez VAT)..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	kosztorys stanowiący podstawę wyceny wartości oferty sporządzony został o następujące nośniki cenotwórcze :
R=……………………	Kp=……………….(od R i S)	Kz=……………….(od M)	Z=……………….(od R,S i Kp)	

5)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
6)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 30.09.2013r.
7)	zobowiązuję się do udzielenia 36 miesięcy gwarancji i rękojmi na całość zamówienia
8)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
9)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
10)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
11)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
12)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
13)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) u.p.z.p oświadczam(y), że należymy / nie należymy do  
       grupy kapitałowej.
       Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
          POUCZENIE
                  Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów                
                  (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, 
                  którzy   są   kontrolowani   w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, 
                  w tym również tego przedsiębiorcę.
14)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

15)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
16)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
17)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							

Załącznik nr 2 – Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.15.2013.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Budowa zatoki autobusowej oraz remont chodnika                                                 na ul. Cmentarnej w Dębicy
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 – Wzór wykazu osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.15.2013.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć                                   w wykonywaniu zamówienia, 

l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Wykształcenie 	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Kierownik budowy w specjalności drogowej					
* Podać informacje nt. wykształcenia
Zamawiający dopuszcza możliwość przedstawienia przez Wykonawcę osoby lub osób łączących zakresy wymienione powyżej – w zależności                   od posiadanych uprawnień.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 4 – Wzór oświadczenia, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.15.2013.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Budowa zatoki autobusowej oraz remont chodnika                                               na ul. Cmentarnej w Dębicy

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej, 

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 - Wzór wykazu wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.15.2013.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:

L.p.

	Nazwa roboty	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  wraz z krótkim jej opisem	Data wykonania	Miejsce wykonania roboty	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
								
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									
* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający, że roboty zostały wykonane w sposób należyty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający , że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 6 – wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.15.2013.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 – Wycena robót

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.15.2013.WCh	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Budowa zatoki autobusowej oraz remont chodnika na ul. Cmentarnej w Dębicy	
El.	Nazwa	Netto	
1.	 Roboty przygotowawcze 		
2.	 Roboty ziemne		
3.	 Odwodnienie korpusu drogowego		
4.	 Podbudowa		
5. 	 Nawierzchnia		
6.	 Elementy ulic		
Razem netto (do przeniesienia do druku oferty):		
VAT (do przeniesienia do druku oferty):		
Brutto (do przeniesienia do druku oferty):		

UWAGA 
1.Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami netto w PLN.
2.Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych            w tabeli.

PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

	

Miasto Dębica

UMOWA nr IM/…/2013
O ROBOTY BUDOWLANE

zawarta w dniu ………………………… w Dębicy pomiędzy Gminą Miasta Dębica, mającą swą siedzibę przy ul. Ratuszowej 2 w Dębicy, reprezentowaną przez:

…………………………………………………………………………………………………

zwanym dalej Zamawiającym, a 

…………………………………………………………………………………………………, reprezentowaną przez: 

…………………………………………………………………………………………………

zwanym dalej Wykonawcą

w rezultacie przeprowadzonego przetargu nieograniczonego w dniu …………………
o następującej treści:

 1

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje:

BUDOWA ZATOKI AUTOBUSOWEJ ORAZ REMONT CHODNIKA NA UL. CMENTARNEJ W DĘBICY
 
Zakres rzeczowy do wykonania: 
1.	Budowa zatoki autobusowej.
2.	Remont chodnika.

Zamówienie obejmuje: 
1.	Wykonanie i oddanie przedmiotu przetargu zrealizowanego zgodnie 
z dokumentacją, zasadami wiedzy technicznej i sztuki budowlanej oraz kosztorysem. 
2.	Inne elementy ujęte w cenie ofertowej składające się na przedmiot zamówienia: 
a)	Ustalenie lokalizacji, wykonanie i utrzymanie niezbędnego zaplecza technicznego i placu składowego materiałów, doprowadzeniu odpowiednich mediów na czas budowy wraz z uzyskaniem warunków technicznych, 
b)	Ubezpieczenie placu budowy, 
c)	Uporządkowanie placu budowy, 
d)	Przywrócenie terenu do stanu pierwotnego (przejścia przez drogi, dojazdy, posesje) – Wykonawca winien dostarczyć po zakończeniu zadania oświadczenia właścicieli posesji o przywróceniu posesji do stanu pierwotnego (w przypadku braku oświadczenia za zgodą Zamawiającego można odstąpić od obowiązku),
e)	Oznakowanie, zabezpieczenie niezbędnego terenu, ulic i placu budowy, 
f)	Utrzymanie przejezdności ulic i dojazdów do posesji w trakcie okresu realizacji, 
g)	Opracowanie instrukcji BIOZ
h)	Wykonanie geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej przedmiotu zamówienia przez uprawnionego geodetę. 

CPV:	45.23.32.50-6 Roboty w zakresie nawierzchni 

 2

1.	Termin rozpoczęcia robót objętych umową ustala się na 7 dni od daty podpisania umowy.
2.	Termin zakończenia całego zakresu prac objętego umową ustala się na dzień 30.09.2013 r.

§ 3

Zamawiający zobowiązuje się dostarczyć Wykonawcy dokumentację, która określa przedmiot umowy w terminie 7 dni od podpisania umowy, Zamawiający przekaże Wykonawcy teren budowy w terminie 7 dni od podpisania umowy. 

§ 4

Strony zgodnie ustalają, iż Zamawiający dostarczył Wykonawcy formularz zawierający specyfikację istotnych warunków zamówienia, zawierający m.in. istotne dla Zamawiającego postanowienia i zobowiązania Wykonawcy oraz, że są one obowiązujące przy wykonywaniu umowy na wykonanie zamówienia publicznego. 

§ 5

Nadzór techniczny nad wykonywanymi robotami w imieniu Zamawiającego sprawować będzie ……………………………………………………………………………

§ 6

Funkcję Kierownika Budowy pełnił będzie: ………………………………………………
						     (imię i nazwisko, adres, nr telefonu, nr uprawnień)

 7

1.	Wykonawca będzie prowadził roboty zgodnie z przepisami ustawy z dnia 
7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r. nr 156, 
poz. 1118 z późn. zm..), obowiązującymi Polskimi Normami i sztuką budowlaną, a także przepisami BHP, a za skutki ewentualnych wypadków ponosi całkowitą odpowiedzialność cywilno – prawną.
2.	Wykonawca zabezpieczy i oznakuje teren budowy zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie instrukcjami i przepisami bez dodatkowego wynagrodzenia.
3.	Wykonawca zobowiązuje się wykonać i utrzymać na swój koszt ogrodzenie 
i zabezpieczenie budowy, strzec mienia znajdującego się na terenie budowy, 
a także zapewnić warunki bezpieczeństwa.
4.	Wykonawca za wynagrodzeniem określonym w umowie doprowadzi wodę 
i energię elektryczną na teren budowy, stosownie do potrzeb budowy.
5.	Wykonawca wykona na własny koszt liczniki zużycia wody i energii oraz będzie ponosił koszty zużycia wody i energii w okresie realizacji robót. 
6.	W czasie realizacji robót Wykonawca będzie utrzymywał teren budowy 
w stanie wolnym od przeszkód komunikacyjnych
7.	Przed zgłoszeniem do odbioru Wykonawca zobowiązany jest uporządkować teren budowy. 

§ 8 

1.	Wykonawca zobowiązany jest w terminie do 20 dni od daty zawarcia umowy niniejszej i najpóźniej w dniu rozpoczęcia robót zawrzeć umowę ubezpieczeniową. 
2.	Wykonawca winien ubezpieczyć się od odpowiedzialności w związku 
z wypadkami przemysłowymi oraz od odpowiedzialności cywilnej dotyczącej jakiejkolwiek osoby zatrudnionej przez niego przy robotach i każdego pracownika Inwestora, a wynikających z tytułu wykonania robót. Odpowiedzialność taka ma charakter nieograniczony w odniesieniu do uszkodzenia ciała. 
3.	Wykonawca winien przedstawić Inwestorowi polisę ubezpieczeniową i dowód na regularnie opłacanie składek bezzwłocznie, kiedy zostanie do tego wezwany przez Inwestora. 
4.	Wykonawca ponosi wyłączną odpowiedzialność za zabezpieczenie Inwestora przed wszelkimi roszczeniami stron trzecich z tytułu uszkodzenia majątku czy obrażeń cielesnych powstałych podczas świadczenia robót przez Wykonawcę, jego Podwykonawców i pracowników w związku z realizacją robót wynikających z niniejszej umowy. 

§ 9

1.	Materiały i urządzenia użyte do wykonania zadania mają odpowiadać, co do jakości: wymogom wyrobów dopuszczonych do obrotu i stosowania 
w budownictwie określonych w art. 10 ustawy Prawo budowlane, wymaganiom specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz projektu. 
2.	Przed wbudowaniem materiałów oraz na każde żądania Zamawiającego Wykonawca obowiązany jest przedłożyć w stosunku do wskazanych materiałów certyfikat zgodności z Polską Normą lub aprobatę techniczną. 
3.	Wykonawca zapewni potrzebne oprzyrządowanie, potencjał ludzki oraz materiały wymagane do zbadania na żądanie Zamawiającego odnośnie jakości robót wykonanych z materiałów Wykonawcy na terenie budowy, a także do sprawdzenia ciężaru i ilości zużytych materiałów. 
4.	Jeżeli w rezultacie przeprowadzenia tych badań okaże się, że zastosowane materiały, bądź wykonanie robót jest niezgodne z umową, to koszty badań dodatkowych obciążą Wykonawcę, zaś, gdy wyniki badań wykażą, że materiały bądź wykonanie robót są zgodne z umową, to koszty tych badań obciążą Zamawiającego. 

§ 10

1.	Strony ustalają wynagrodzenie kosztorysowe w wysokości: 
- netto:		…………………………
- VAT (23 %):	…………………………
- brutto: 		…………………………
słownie brutto: ………………………………………………………………………………
2.	Ceny jednostkowe danej pozycji kosztorysowej zawarte w kosztorysie są stałe 
i obowiązują przez cały okres trwania umowy. Kosztorys stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy.
3.	Rozliczenie wykonanych robót odbywać się będzie na podstawie prowadzonej książki obmiarów robót wykonanych – potwierdzonych przez inspektora nadzoru i cen jednostkowych zawartych w kosztorysie (załącznik nr 1 do niniejszej umowy) w wyniku czego zostanie ustalona ostateczna wartość przedmiotu umowy, niewiększa niż podana w pkt. 1. 

§ 11

1.	Strony postanawiają, że rozliczenie za przedmiot odbioru odbędzie się jedną fakturą końcową.
2.	Rozliczenie końcowe sprawdzone przez inspektora nadzoru Wykonawca przedłoży w dniu zgłoszenia do odbioru końcowego wraz ze wszystkimi dokumentami rozliczeniowymi. 
3.	Wypłata wynagrodzenia nastąpi na podstawie faktury za wykonane i odebrane roboty potwierdzone przez inspektora nadzoru w terminie 30 dni od daty dostarczenia. 

§ 12 

1.	Faktura wystawiona będzie z terminem płatności 30 dni.

§ 13

1.	Wykonawca wnosi zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5 % wynagrodzenia umownego tj.: ………………………………………………… (słownie: ………………………………………………………………………………) w następującej formie: …………………………………………………………………
2.	Zamawiający zatrzyma na zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi i gwarancji 30 % wartości wniesionego zabezpieczenia, tj. …………………………………… (słownie: ………………………………………………………………………………). 
3.	Jeżeli w toku realizacji przedmiotu umowy ustalona w pkt. 1 wysokość zabezpieczenia ulegnie zmianie z powodu zwiększenia się wartości robót – należałoby zabezpieczenie zwiększyć, Wykonawca zobowiązany jest uzupełnić wniesione zabezpieczenie w terminie 14 dni od daty wezwania go o to przez Zamawiającego. 
§ 14 

Zabezpieczenie zabezpieczające zgodne z umową wykonanie robót na kwotę ………………………… zostanie zwrócone w ciągu 30 dni po odbiorze końcowym (bez uwag) lub 30 dni po usunięciu uwag, pozostałe zabezpieczenia na kwotę ………………………… zostaną zwrócone w ciągu 15 dni po upływie okresu rękojmi tj. 36 miesięcy (od daty odbioru końcowego (bez uwag) lub 30 dni po usunięciu uwag). 

§ 15 

1.	Zamawiający oświadcza, że jest płatnikiem podatku VAT, nr identyfikacyjny 
NIP – …………………………, jest uprawniony do otrzymywania faktur VAT, upoważnia Wykonawcę do wystawiania faktur VAT za realizację niniejszego zamówienia bez swojego podpisu. 
2.	Wykonawca oświadcza, że jest płatnikiem podatku VAT, nr identyfikacyjny 
NIP – …………………………

 16

1.	Wykonawca zobowiązuje się wykonać siłami własnymi następujący zakres rzeczowy robót: 
a)	…………………………………………………………………………………………
(określić zakres rzeczowy i kwotę)
b)	…………………………………………………………………………………………
c)	…………………………………………………………………………………………
2.	Pozostały zakres robót Wykonawca wykona przy pomocy Podwykonawców:
a)	…………………………………………………………………………………………
(nazwa podwykonawcy, zakres rzeczowy i kwota)
b)	………………………………………………………………………………………….
c)	…………………………………………………………………………………………
Odnosi się to w szczególności do tego typu robót specjalistycznych, do których Wykonawca nie ma przygotowania techniczno – organizacyjnego. 
3.	Wykonawca ponosi wobec Zamawiającego pełną odpowiedzialność za roboty, które wykonuje przy pomocy Podwykonawców, jak za własne działanie 
i będzie pełnił funkcję Generalnego Wykonawcy bez dodatkowego wynagrodzenia. 
4.	Wykonawca zapewni ustalenie w umowach z Podwykonawcami taki zakres odpowiedzialności za wady, aby nie był on mniejszy od zakresu odpowiedzialności za wady Wykonawcy wobec Zamawiającego. 
5.	Przed podpisaniem niniejszej umowy Zamawiający żąda dostarczenia kopii projektów umów z Podwykonawcami. Jeżeli w terminie 14 dni od przedstawienia ww. projektu umowy Zamawiający nie zgłosi na piśmie sprzeciwu lub zastrzeżeń, uważa się, że wyraził zgodę na zawarcie umowy. 
6.	Do zawarcia umów przez Podwykonawcę z dalszymi Podwykonawcami wymagana jest zgoda Zamawiającego i Wykonawcy, ustalenia pkt. 5 stosuje się odpowiednio. 
7.	Zamawiający nie wyrazi zgody na zawarcie umowy z Podwykonawcą, której treść będzie sprzeczna z treścią niniejszej umowy lub będzie ona sprzeczna 
z interesem Zamawiającego i obowiązującymi przepisami. 
8.	Przed ostatecznym odbiorem robót Wykonawca dostarczy oświadczenia Podwykonawców potwierdzające uregulowanie wobec nich przez Wykonawcę wszystkich zobowiązań z tytułu realizacji przedmiotu zamówienia wraz z wypisem KRS lub innego właściwego rejestru dotyczącego Podwykonawcy. 

 17

1.	Jeżeli w toku realizacji robót Zamawiający wystąpi z wnioskiem o wykonanie robót uzupełniających, których zakres nie przekroczy 50 % wartości uprzedniego zamówienia lub wystąpi konieczność wykonania robót dodatkowych, niemożliwych wcześniej do przewidzenia, których zakres nie przekroczy 50 % podanej w  10 pkt. 1, to Wykonawca zobowiązany jest wykonać te roboty na zasadzie kolejnego zamówienia Zamawiającego udzielonego z wolnej ręki, przy jednoczesnym zachowaniu tych samych norm, standardów i parametrów oraz na warunkach zawartych w niniejszej umowie.
2.	W przypadku wystąpienia robót uzupełniających lub dodatkowych, na które są podane ceny jednostkowe w kosztorysie rozliczenie odbywać się będzie na ich podstawie. 
3.	W przypadku wystąpienia robót dodatkowych nieujętych w kosztorysie stanowiącym załącznik do umowy rozliczenia dokonywane będą na podstawie zawartych w ofercie przetargowej nośników cenotwórczych, natomiast ceny materiałów i sprzętu wg średnich notowań kwartalnych zeszytów SEKOCENBUD.
R 			= …………… zł 
Kp 			= …………… (od R, S)
Kz 			= …………… (od M)
Z (od R, S, Kp)	= …………… %
4.	Ceny jednostkowe danej pozycji kosztorysowej zawarte w kosztorysie są stałe 
i obowiązują przez cały okres trwania umowy. Kosztorys stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy.
5.	W przypadku, kiedy Zamawiający wystąpi z wnioskiem o wykonanie robót uzupełniających w okresie po zakończeniu zamówienia podstawowego, a nie później niż 3 lata od terminu zawarcia niniejszej umowy – ceny podlegają negocjacjom. 

§ 18

1.	Wykonawca (kierownik budowy) będzie zgłaszał Zamawiającemu gotowość do odbioru pismem.
2.	Jeżeli w toku czynności odbioru zostaną stwierdzone wady to Zamawiającemu przysługują następujące uprawnienia: 
1)	jeżeli wady nadają się do usunięcia może odmówić odbioru do czasu usunięcia wad, 
2)	jeżeli wady nie nadają się do usunięcia to: 
a)	jeżeli nie uniemożliwiają one użytkowania przedmiotu odbioru zgodnie z przeznaczeniem, Zamawiający może obniżyć wynagrodzenie za przedmiot odbioru posiadający wady odpowiednio do utraconej wartości użytkowej i technicznej, 
b)	jeżeli wady uniemożliwiają użytkowanie zgodnie z przeznaczeniem Zamawiający może odstąpić od umowy. 
3.	Zamawiający może podjąć decyzję o przerwaniu czynności odbioru, jeżeli 
w czasie tych czynności ujawniono istnienie takich wad, które uniemożliwiają użytkowanie przedmiotu umowy zgodnie z przeznaczeniem – aż do czasu usunięcia tych wad. 
4.	Wykonawca nie może odmówić usunięcia wad bez względu na wysokość związanych z tym kosztów.
5.	Odbiór końcowy wykonanych robót winien być dokonany w terminie 30 dni od daty otrzymania zgłoszenia przez Zamawiającego i daty potwierdzenia przez inspektora nadzoru zakończenia wszystkich robót.  
6.	Komisję odbioru zwołuje Zamawiający, przy czym niedopełnienie tej czynności jak również nie przeprowadzenie odbioru bez podania przyczyny upoważnia Wykonawcę do przeprowadzenia jednostronnego odbioru i ostatecznego rozliczenia robót fakturą końcową. 

§ 19

1.	Okres gwarancji ustala się na 36 miesięcy, liczonych od daty odbioru końcowego bezusterkowego lub daty protokołu usunięcia usterek. 
2.	Okres rękojmi ustala się na 36 miesięcy, liczonych od daty odbioru końcowego bezusterkowego lub daty protokołu usunięcia usterek. 
3.	1 miesiąc przed upływem okresu rękojmi i gwarancji Wykonawca wystąpi do Zamawiającego celem ustalenia terminu przeglądu i odbioru ostatecznego. 

 20

1.	Obowiązującą formą odszkodowania uzgodnioną między stronami będą kary umowne.
2.	Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w następujących przypadkach:
1)	Za nieterminowe wykonanie określonego w niniejszej umowie przedmiotu zamówienia w wysokości 0,2 % wynagrodzenia umownego za każdy dzień zwłoki. 
2)	Za nieterminowe usunięcie stwierdzonych w czasie odbioru wad i usterek 
w wysokości 0,2 % wynagrodzenia umownego za każdy dzień zwłoki, licząc od dnia wyznaczonego na usunięcie wad i usterek
3)	W przypadku nieterminowego zakończenia robót z winy Wykonawcy 
i związanej z tym korekcie dofinansowania środków przyznanych ze źródeł zewnętrznych – w pełnej wysokości korekty tych środków
4)	Za inne niż określone w pkt. a), b) i c) nienależyte wykonanie umowy 
z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości 5 % wynagrodzenia umownego. 
3.	Strony zastrzegają sobie prawo do odszkodowania uzupełniającego do wysokości poniesionej szkody. 
4.	Zasady ustalania odszkodowania za nie wykonanie lub nienależyte wykonanie umowy strony opierać będą o przepisy Kodeksu Cywilnego. 

§ 21

Stronom przysługuje prawo do odstąpienia od umowy w następujących przypadkach:
1.	Wykonawcy, gdy:
1)	Zamawiający odmawia bez uzasadnionej przyczyny odbioru robót lub podpisania protokołu odbioru robót.
2)	Zamawiający zawiadomi Wykonawcę, że nie będzie w stanie realizować swoich obowiązków wynikających z umowy.
2.	Zamawiającemu, gdy:
1)	Wykonawca nie rozpoczął robót lub przerwał roboty i ich nie wznowił, mimo wezwań Zamawiającego, przez okres dłuższy niż 10 dni. 
2)	W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, 
że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 1 miesiąca od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy. 

§ 22 

1.	Odstąpienie od umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Strona mająca zamiar odstąpić od umowy powinna podać pisemne uzasadnienie swojej decyzji.
2.	W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności, powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy. 
3.	Zamawiającemu przysługiwać będzie prawo natychmiastowego i wolnego od skutków finansowych z tego tytułu odstąpienia od umowy o wykonanie robót, jeśli Wykonawca mimo dwóch kolejnych monitów wystosowanych odstępie 1 miesiąca, nie będzie realizował robót zgodnie z dokumentacją techniczną, normami państwowymi, ustaleniami nadzoru oraz w przypadku opóźnienia w realizacji zamówienia powstałego z winy Wykonawcy. 
4.	W przypadku odstąpienia od umowy strony są zobowiązane do następujących czynności: 
1)	Wykonawca wspólnie z Zamawiającym sporządza protokół inwentaryzacji wykonanych robót według daty odstąpienia od umowy. 
2)	Strony wspólnie ustalą sposób zabezpieczenia przerwanych robót, 
a Wykonawca zabezpieczy przerwane roboty. Koszt robót i czynności zabezpieczających ponosi strona, która zerwała umowę. 
3)	Wykonawca zgłosi do odbioru Zamawiającemu wykonane roboty do czasu odstąpienia od umowy oraz roboty zabezpieczające. 
4)	Zamawiający jest obowiązany do odbioru wykonanych robót do dnia odstąpienia od umowy wraz z robotami zabezpieczającymi. 

 23

Wykaz załączników do umowy: 
1.	Kosztorys uproszczony. 

 24

1.	W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową, stosuje się przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych, Kodeksu cywilnego oraz w sprawach procesowych przepisy Kodeksu postępowania cywilnego. 
2.	Zakazuje się cesji wierzytelności pieniężnych wynikających z niniejszej umowy. 

 25

1.	Wszelkie dokumenty oraz oświadczenia woli związane z niniejszą umową wymagają formy pisemnej i powinny być doręczone za potwierdzeniem odbioru (osobiście lub listem poleconym) na adres wskazany w umowie lub podany przez Stronę w zawiadomieniu o zmianie adresu.
2.	Strony oświadczają, że w przypadku niepodjęcia korespondencji wysłanej na adresy wskazane w niniejszej umowie lub w powiadomieniach o ich zmianie, takie nadesłanie będzie uznawane przez Strony jako doręczenie korespondencji, a oświadczenia w niej zawarte za złożone w terminie 14 dni od daty nadania.

§ 26

Umowę niniejszą sporządzono w 4-ch jednobrzmiących egzemplarzach po 
2 egzemplarze dla każdej ze stron. 

W Y K O N A W C A :                                                             Z A M A W I A J Ą C Y :

Załącznik nr 1 do umowy nr IM/…/2013 z dnia ………………………… 

KOSZTORYS UPROSZCZONY

BUDOWA ZATOKI AUTOBUSOWEJ ORAZ REMONT CHODNIKA                         NA UL. CMENTARNEJ W DĘBICY

 Lp.	Podstawa wyceny
Opis robót - Przedmiar	Jedn.	Ilość	Cena
jedn.	Wartość
robót	
1	2	3	4	5	6	
1.	01.00.00 - ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE
kod CPV 45110000-1	 	 	 	 	
1.1	KNNR 6/805/6
Rozebranie chodników z płyt betonowych na podsypce
piaskowej, płyty 50x50x7·cm,
56,0*5,5+16*(5,5+4,0)/2+36,0*4,0+44,0*2,5+66,0*3,0+
+178,0*2,5+140,0*2,5=1631,00 m2	m2	1 631,00			
1.2	KNNR 6/803/7 - analogia
Rozebranie nawierzchni zjazdów z kostki brukowej 
grubości 6 cm, na podsypce piaskowej, ręcznie,
0,5*(7,0+4,0)*3,0+4,0*2,5+4,0*3,0+6,0*3,0+5,0*2,5=
=69,00 m2	m2	69,00			
1.3	KNNR 6/802/4
Rozebranie nawierzchni zjazdów z masy mineralno-
bitumicznej, grubość warstwy 4·cm, mechanicznie,
4,0*5,5+5,0*5,0+4,0*4,0+4,0*2,5+4,0*3,0=85,00 m5	m2	85,00			
1.4	KNNR 6/801/6
Rozebranie podbudowy z betonu na zjazdach, grubość 
warstwy 15·cm, mechanicznie,
4,0*5,5+5,0*5,0+4,0*4,0+4,0*2,5+4,0*3,0+4,0*2,5=
=95,00 m2	m2	95,00			
1.5	KNNR 6/806/2
Rozebranie krawężników betonowych 15x30 cm, 
na podsypce cementowo-piaskowej,
131,0+125,0+192,0+144,0=592,00 mb	mb	592,00			
1.6	KNR 231/812/3
Rozebranie ławy betonowej pod krawężniki 
w ilości 0,05 m3/mb, 
592,00*0,05=29,60 m3	m3	29,60			
1.7	KNNR 6/806/8
Rozebranie obrzeży betonowych 8x30·cm na podsypce 
piaskowej,
124,0+(7,0+6,0+5,5+4,5)*2+117,0+(3,0+3,5+3,5)*2+
+186,0+(2,5+2,5)*2+140,0+1,5*2=646 mb	m	646,00			
1.8	KNR 231/1509/5 (3)
Transport materiałów z rozbiórki jw., pojazdami skrzyniowymi na odległość 0.5·km z załadunkiem 
i wyładunkiem ręcznym, 
materiały sztukowe do 50·kg - płyty, kostka,
(1631,00*0,07+69,00*0,06)*2,300=272,11 t	t	272,11			
1.9	KNR 231/1511/1 (2) [x9]
Dopłata za transport materiałów z rozbiórki jw., pojazdami samochodowymi na dalsze 0.5 km ponad 
0.5 km, samochód 5-10 t - za dalsze 4,5 km odwozu,	t	272,11			
1.10	KNR 231/1510/5 (1)
Transport materiałów z rozbiórki jw., pojazdami 
samowyładowczymi na odległość do 0.5·km, 
załadunek mechaniczny - gruz,
85,00*0,100+(95,00*0,15+592,00*0,043+29,60+
+646,00*0,022)*2,300=200,59 t	t	200,59			
1.11	KNR 231/1511/2 (3) [x9]
Dopłata za transport materiałów z rozbiórki jw., pojazdami 
samochodowymi na dalsze 0.5 km ponad 0.5 km, 
samochód 5-10 t - za dalsze 4,5 km odwozu,	t	200,59			
 	Razem element 1:		
2.	02.00.00 - ROBOTY ZIEMNE
kod CPV 45110000-1	
2.1	KNNR 1/111/1
Roboty pomiarowe przy liniowych robotach ziemnych, 
trasa dróg w terenie równinnym,
0,124+0,306+0,140=0,57 km	km	0,57			
2.2	KNNR 1/202/5
Roboty ziemne wykonywane koparkami podsiębiernymi, 
z transportem urobku samochodami samowyładowczymi 
na odległość do 1·km, koparka 0,40·m3, kategoria gruntu II 
- w tym uwzględnić 10% robót ziemnych wykonywanych 
ręcznie w obrębie sieci i urządzeń podziemnych,
114,00*0,60+1431,50*0,27+130,75*0,36+118,75*0,46=
=556,60 m3	m3	556,60			
2.3	KNNR 1/208/2 (3) [x4]
Nakłady uzupełniające za każdy dalszy rozpoczęty 1 km
odległości transportu ponad 1 km samochodami samowyładowczymi, drogi o nawierzchni utwardzonej, kategoria gruntu II, samochód 10-15 t - dopłata za dalsze 4 km odwozu gruntu,	m3	556,60			
 	Razem element 2:		
3.	03.00.00 - ODWODNIENIE KORPUSU DROGOWEGO
kod CPV 45232400-6	
3.1	KNR 231/1406/3
Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe,	szt	3,00			
3.2	KNR 231/1406/4
Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, zawory wodociągowe i gazowe,	szt	22,00			
3.3	KNR 231/1406/5
Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, studzienki telefoniczne,	szt	6,00			
 	Razem element 3:		
4.	04.00.00 - PODBUDOWA
kod CPV 45233000-9	
4.1	KNNR 6/103/1
Profilowanie i zagęszczanie podłoża pod warstwy 
konstrukcyjne nawierzchni zatoki autobusowej, 
chodnika i zjazdów, wykonywane ręcznie, kategoria 
gruntu II, walec wibracyjny,
114,00+1431,50+130,75+118,75+(654,00+704,00)*0,20=2066,60 m2	m2	2 066,60			
4.2	KNNR 6/112/1 [x0,60]
Warstwa mrozoochronna z kruszywa naturalnego 0/20 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 12·cm - pod zatokę autobusową,
(24,0*3,0)/2+20,0*3,0+(12,0*3,0)/2=114,00 m2	m2	114,00			
4.3	KNNR 6/112/1 [x0,40]

Podbudowa pomocnicza z kruszywa naturalnego 
0/20 mm, 
grubość warstwy po zagęszczeniu 8·cm - pod chodnik,

69,0*5,5+30*(5,5+4,0)/2+24,0*4,0+48,0*2,5+77,0*3,0+

186,0*2,5+142,0*2,5+4,0*1,5=1795,00
 
1795,00-(114,00+130,75+118,75)=1431,50 m2	m2	1 431,50			
4.4	KNNR 6/112/1 [x0,50]
Podbudowa pomocnicza z kruszywa naturalnego 
0/20 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 10·cm - na zjazdach indywidualnych,
(6,0*5,5+0,5*3,0*3,0*2)+(3,0*4,0+0,5*3,0*3,0*2)+(3,0*
2,5+0,5*2,5*2,5*2)+(3,0*3,0+0,5*3,0*3,0*2)+(3,0*3,0+
0,5*3,0*3,0*2)+(3,0*3,0+0,5*3,0*3,0*2)=130,75 m2	m2	130,75			
4.5	KNNR 6/112/1 [x0,75]
Podbudowa pomocnicza z kruszywa naturalnego 
0/20 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 15·cm - na zjazdach publicznych,
(5,0*5,5+0,5*3,0*3,0*2)+(5,0*5,5+0,5*3,0*3,0*2)+(6,0*
3,0+0,5*3,0*3,0*2)+(5,0*2,5+0,5*2,5*2,5*2)=118,75 m2	m2	118,75			
4.6	KNNR 6/113/1
Podbudowa pomoc. z kruszywa łamanego, kamiennego 0/31,5 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 15·cm - 
pod zatokę autobusową,	m2	114,00			
4.7	KNNR 6/113/5
Podbudowa zasad. z kruszywa łamanego, kamiennego
0/31,5 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 10·cm - 
pod chodnik,
	m2	1 431,50			
4.8	KNNR 6/113/1
Podbudowa zasad. z kruszywa łamanego, kamiennego 
0/31,5 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 15·cm - 
na zjazdach indywidualnych, 
	m2	130,75			
4.9	KNNR 6/113/2
Podbudowa zasad. z kruszywa łamanego, kamiennego 
0/31,5 mm, grubość warstwy po zagęszczeniu 20·cm - 
na zjazdach publicznych, 
	m2	118,75			
4.10	KNNR 6/109/3 [x1,1]
Podbudowa zasadnicza z betonu B-20, pielęgnacja
piaskiem i wodą, grub. warstwy po zagęszczeniu 22·cm 
- pod zatokę autobusową,
	m2	114,00			
 	Razem element 4:		
5.	05.00.00 - NAWIERZCHNIA
kod CPV 45233000-9	
5.1	KNNR 6/502/3 (1)
Nawierzchnia z kostki brukowej, betonowej, grubości 
8 cm, podsypka cementowo-piaskowa grub. 3 cm, wypełnienie spoin piaskiem, kostka szara - zatoka autobusowa, 
(24,0*3,0)/2+20,0*3,0+(12,0*3,0)/2=114,00 m2	m2	114,00			
5.2	KNNR 6/502/3 (2)
Nawierzchnia z kostki brukowej, betonowej, grubości 
8 cm, podsypka cementowo-piaskowa grub. 3 cm, wypełnienie spoin piaskiem, kostka kolorowa, czerwona  - zjazdy, 
130,75+118,75=249,50 m2	m2	249,50			
5.3	KNNR 6/502/2 (1)

Nawierzchnia z kostki brukowej, betonowej, grubości 
6 cm, podsypka cementowo-piaskowa grub. 3 cm, wypełnienie 
spoin piaskiem, kostka szara - w tym 3% kostka kolorowa, czerwona (pasek) - chodnik, 
69,0*5,5+30*(5,5+4,0)/2+24,0*4,0+48,0*2,5+77,0*3,0+
+186,0*2,5+142,0*2,5+4,0*1,5=1795,00
1795,00-(114,00+130,75+118,75)=1431,50 m2
	m2	1 431,50			
 	Razem element 5:		
6.	08.00.00 - ELEMENTY ULIC
kod CPV 45233000-9	
6.1	KNR 231/402/4
Ławy betonowe z oporem, z betonu B-15 pod krawężniki 
w ilości 0,065 m3/mb i obrzeża w ilości 0,037 m3/mb, 
- pod krawężniki - 654,00*0,065=42,51 m3 
- pod obrzeża - 704,00*0,037=26,05 m3
Razem: 42,51+26,05=68,56 m3	m3	68,56			
6.2	KNR 231/403/3
Ustawienie krawężników bet. 15x30 cm na podsypce 
cementowo-piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą 
cementową,
194,00+314,00+146,00=654,00 mb	mb	654,00			
6.3	KNR 231/407/5
Ustawienie obrzeży betonowych 8x30 cm na podsypce 
cementowo-piaskowej z wypełnieniem spoin piaskiem,
179,00+378,00+147,00=704,00 mb	mb	704,00			
 	Razem element 6:		
 	Razem wartość robót netto:	zł	 	 		
 	Podatek VAT - 23%:	zł	 	 		
 	Razem wartość robót brutto:	zł	 	 		

Wartość netto (słownie): ……………………………………………………………………

Wartość VAT (słownie): ………………………………………………………………..……

Wartość brutto (słownie): …………………………………………………………………

WYKONAWCA:								 ZAMAWIAJĄCY: