FORMULARZ OFERTY
Na: Roboty budowlane związane z bieżącym utrzymaniem dróg 
na terenie miasta Dębica w roku 2015.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.62.2014.JS	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi netto (bez VAT) ..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 1.01.2016r.
6)	zobowiązuję się do udzielenia …………. miesięcy gwarancji i rękojmi dla nowych nawierzchni.
7)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
9)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu                      i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
10)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
11)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,

12)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                  w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

13)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					

14)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
15)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
16)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
1.			
2.			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.62.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych                 (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego p.n. 
Roboty budowlane związane z bieżącym utrzymaniem dróg 
na terenie miasta Dębica w roku 2015.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.62.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, 
l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Kierownik budowy w specjalności drogowej				
Zamawiający dopuszcza możliwość spełniania powyższych warunków przez mniejszą lub większą niż 3 liczbę osób. W takim przypadku dopuszcza się możliwość modyfikacji niniejszego wykazu.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 4 – Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.62.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Roboty budowlane związane z bieżącym utrzymaniem dróg
na terenie miasta Dębica w roku 2015.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej,

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 -  Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.62.2014.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:
L.p.

	Nazwa roboty
	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  
wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Miejsce wykonania robót budowlanych	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody określające, że roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących ich wykonanie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowe ukończenie. Brak dokumentu lub dokument nie będący dowodem, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 6 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.62.2014.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 – Wycena robót
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.62.2014.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Lp.	Podstawa wyceny	Opis robót	Jedn. obm.	Cena jednostkowa 	Ilość 	Krotność 	Wartość netto	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	REMONTY DRÓG GRUNTOWYCH	
1	KNR 231/1401/6	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, mechanicznie, profilowanie RÓWNIARKĄ 	m2		10 000	1		
2	KNR 231/1401/7	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, mechanicznie, zagęszczanie WALCEM 	m2		10 000	1		
3	KNR 231/1401/4	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, ręcznie pospółką	m3		100	1		
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, ręcznie GRUZEM	m3		50	1		
5	KNR 231/1401/5	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, ręcznie żużlem paleniskowym	m3		50	1		
6	KNR 231/1401/4	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, ręcznie klińcem	m3		1 000	1		
7	KNR 231/107/1	Wyrównanie istniejącej podbudowy, tłuczniem sortowanym, zagęszczenie mechaniczne, średnia grubość warstwy po zagęszczeniu do 10 cm - TŁUCZEŃ	m3		200	1		
8	KNR 231/107/1	Wyrównanie istniejącej podbudowy, klińcem sortowanym, zagęszczenie mechaniczne, średnia grubość warstwy po zagęszczeniu do 10 cm - KLIŃCEM	m3		200	1		
9	KNR 231/1402/5 (1)	Ścinanie poboczy mechanicznie, grubości do 10 cm, nakłady podstawowe	m2		200	1		
10	KNR 231/1403/1	Oczyszczanie rowu z namułu, bez naruszania skarp, grubość namułu 10 cm 	m		100	1		
11	KNR 231/1403/2	Oczyszczanie rowu z namułu, bez naruszania skarp, grubość namułu 20 cm 	m		100	1		
12	KNR 231/1403/3	Oczyszczanie rowu z namułu, bez naruszania skarp, grubość namułu 30 cm 	m		100	1		
13	KNR 231/1403/4	Oczyszczanie rowu z namułu, 
z wyprofilowaniem skarp, grubość namułu 10 cm 	m		100	1		
14	KNR 231/1403/5	Oczyszczanie rowu z namułu, 
z wyprofilowaniem skarp, grubość namułu 20 cm 	m		100	1		
15	KNR 231/1403/6	Oczyszczanie rowu z namułu, 
z wyprofilowaniem skarp, grubość namułu 30 cm 	m		100	1		
Ogółem REMONTY DRÓG GRUNTOWYCH		
2	OZNAKOWANIE POZIOME I PIONOWE	
1	KNR 231/1304/1	Odnawianie farbą słupków rurowych do znaków drogowych i prefabrykatów znaków drogowych, słupki Fi 50 mm 	szt.		20	1		
2	KNR 231/1304/2	Odnawianie farbą słupków rurowych do znaków drogowych i prefabrykatów znaków drogowych, słupki Fi 70 mm 	szt.		20	1		
3	KNR 231/1302/5 (1)	Odnawianie farbą poręczy ochronnych, poręcze łańcuchowe pojedyncze, słupki z rur Fi 60 mm, rozstaw 1,5 m	m		50	1		
4	KNR 231/702/2	Słupki do znaków drogowych, 
z rur stalowych, Fi 70 mm - MONTAŻ 	szt.		100	1		
5	KNNR 6/808/8	Słupki do znaków - rozebranie	szt.		100	1		
6	KNR 231/703/1	Przymocowanie tablic znaków drogowych, znaki zakazu, nakazu, ostrzegawcze, informacyjne, powierzchnia do 0,3 m2 - z zabezpieczeniem tablicy przed przekręceniem	szt.		120	1		
7	KNR 231/703/2	Przymocowanie tablic znaków drogowych, znaki zakazu, nakazu, ostrzegawcze, informacyjne, powierzchnia ponad 0,3 m2 - z zabezpieczeniem tablicy przed przekręceniem	szt.		100	1		
8	KNR 231/703/1	Przymocowanie tablic znaków drogowych - LUSTRO FI 600	szt.		30	1		
9	KNR 231/703/3	Przymocowanie tablic znaków drogowych, znaki zakazu, nakazu, ostrzegawcze, informacyjne - MONTAŻ 	szt.		150	1		
10	KNR 231/703/1	Przymocowanie tablic znaków drogowych - LUSTRO PROSTOKĄTNE	szt.		5	1		
11	KNR 231/703/3	Przymocowanie tablic znaków drogowych, znaki zakazu, nakazu, ostrzegawcze, informacyjne - DEMONTAŻ 	szt.		150	1		
12	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oznakowanie poziome jezdni cienkowarstwowe o grubości od 0,5 do 0,8 mm, linie segregacyjne i krawędziowe ciągłe "malowane mechanicznie"	m2		2000	1		
13	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oznakowanie poziome jezdni cienkowarstwowe o grubości od 0,5 do 0,8 mm, linie segregacyjne i krawędziowe ciągłe "malowane ręcznie"	m2		2000	1		
14	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oznakowanie poziome jezdni cienkowarstwowe o grubości od 0,5 do 0,8 mm, strzałki i inne symbole "malowane ręcznie"	m2		500	1		
15	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oznakowanie poziome jezdni grubowarstwowe o grubości od 3,0 do 5,00 mm, linie segregacyjne i krawędziowe ciągłe "malowane mechanicznie"	m2		200	1		
16	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oznakowanie poziome jezdni grubowarstwowe o grubości od 3,0 do 5,00 mm, linie segregacyjne i krawędziowe ciągłe "malowane ręcznie"	m2		200	1		
17	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oznakowanie poziome jezdni grubowarstwowe o grubości od 3,0 do 5,00 mm, strzałki i inne symbole "malowane ręcznie"	m2		200	1		
18	KNR 231/704/1	Bariery ochronne stalowe, 1-stronne, masa 24 kg/m	m		100	1		
19	KNR 231/704/5	Bariery ochronne stalowe, 1-stronne, masa 24 kg/m - zakończenia barier czołowe	szt.		5	1		
20	KNR 231/704/5	Bariery ochronne stalowe, 1-stronne, masa 24 kg/m - zakończenia barier skośne	szt.		5	1		
21	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż progu zwalniającego wyspowego o wymiarach 
3,7 x 2,0 x 0,075 m z kostki brukowej	szt.		2	1		
22	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż progu zwalniającego wyspowego o wymiarach 
3,7 x 2,0 x 0,075 m z tworzywa sztucznego	szt.		2	1		
23	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż progu zwalniającego płytowego o wymiarach 
6,0 x 6,0 x 0,1 m - kostka brukowa	szt.		1	1		
24	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż progu zwalniającego płytowego o wymiarach 
6,0 x 6,0 x 0,1 m - tworzywo sztuczne	szt.		1	1		
25	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Słupki blokujące U-12c z rury stalowej, ocynkowane malowane proszkowo kolor biały oklejone folią odblaskową I generacji 	szt.		50	1		
26	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Słupki blokujące U-12c z tworzywa typu "WAŃKA WSTAŃKA" kolor biały oklejone folią odblaskową I generacji 	szt.		10	1		
27	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż punktowych elementów odblaskowych najezdniowych, osadzanych w gniazdach z trzpieniem, klejone	szt.		200	1		
28	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż lustra prostokątnego U-18b o wymiarach 1 000 x 800 z funkcją podgrzewania 	szt.		2	1		
29	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż pylonu z tworzywa sztucznego U5a	szt.		5	1		
30	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż słupka prowadzącego U-1a	szt.		50	1		
31	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż ogrodzenia łańcuchowego U-12b	m		50	1		
32	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż barieroporęczy drogowej U-11a	m		20	1		
33	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż bariery drogowej U-14a	m		10	1		
34	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż gniazd RS-76 do montażu elementów infrastruktury miejskiej	m		10	1		
35	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż gniazd RS-115 do montażu elementów infrastruktury miejskiej	m		10	1		
Ogółem OZNAKOWANIE POZIOME I PIONOWE		
3	REMONT CHODNIKÓW	
1	KNR 231/812/3	Rozebranie ław pod krawężniki, ławy z betonu	m3		100	1		
2	CJ 11/2001/9	Mechaniczne cięcie szczelin, w nawierzchni z mas mineralno - bitumicznych, głębokość cięcia 5 cm 	m		100	1		
3	CJ 11/2001/11	Dodatek za dalszy 1 cm głębokości cięcia 	m		100	1		
4	KNR 231/813/3	Rozebranie krawężników, betonowych 15 x 30 cm na podsypce cementowo - piaskowej 	m		500	1		
5	KNR 231/814/2	Rozebranie krawężników wtopionych i obrzeży trawnikowych, obrzeża 8 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m		500	1		
6	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, płyty betonowe 35 x 35 x 5 cm na podsypce piaskowej 	m2		1 500	1		
7	KNR 231/815/2	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, płyty betonowe 50 x 50 x 7 cm na podsypce piaskowej 	m2		500	1		
8	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych - KOSTKA BRUKOWA 6 CM na podsypce cementowo - piaskowej 	m2		200	1		
9	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych - KOSTKA BRUKOWA 8 CM na podsypce cementowo - piaskowej 	m2		200	1		
10	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, płyty betonowe TYPU TRYLINKA na podsypce cementowo - piaskowej 	m2		100	1		
11	KNR 231/1509/5 (1)	Transport wewnętrzny materiałów pojazdami skrzyniowymi na odległość 0,5 km z załadunkiem 
i wyładunkiem ręcznym, materiały sztukowe do 50 kg 	t		300	1		
12	KNR 231/1509/6 (1)	Transport wewnętrzny materiałów pojazdami skrzyniowymi na odległość 0,5 km z załadunkiem 
i wyładunkiem ręcznym, materiały sztukowe 50 - 100 kg 	t		300	1		
13	KNR 404/1103/4	Wywiezienie gruzu z terenu rozbiórki przy mechanicznym załadowaniu i wyładowaniu, transport samochodem samowyładowczym na odległość 1 km 	t		300	1		
14	KNR 404/1103/5	Wywiezienie gruzu z terenu rozbiórki przy mechanicznym załadowaniu i wyładowaniu, nakłady uzupełniające na każdy dalszy rozpoczęty 1 km transportu 	t		300	1		
15	KNR 231/1511/1 (1)	Nakłady uzupełniające za transport materiałów pojazdami samochodowymi na dalsze 
0,5 km ponad 0,5 km, do tablicy 1509, samochód do 5 t	t		300	1		
16	KNR 231/103/2	Profilowanie i zagęszczanie podłoża pod warstwy konstrukcyjne nawierzchni, ręcznie, grunt kategorii III - IV 	m2		1 500	1		
17	KNR 231/105/1	Warstwy podsypkowe, podsypka piaskowa, zagęszczenie ręczne grubość warstwy po zagęszczeniu 3 cm 	m2		1 500	1		
18	KNR 231/105/2	Warstwy podsypkowe, podsypka piaskowa, zagęszczenie ręczne dodatek za każdy następny 1 cm grubości warstwy 	m2		1 500	1		
19	KNR 231/105/5	Warstwy podsypkowe, podsypka cementowo - piaskowa, zagęszczenie ręczne, grubość warstwy po zagęszczeniu 3 cm 	m2		1 500	1		
20	KNR 231/105/6	Warstwy podsypkowe, podsypka cementowo - piaskowa, zagęszczenie ręczne, dodatek za każdy następny 1 cm grubości warstwy  	m2		1 500	1		
21	KNR 231/114/3	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa górna, grubość warstwy po zagęszczeniu 8 cm 	m2		1 500	1		
22	KNR 231/114/4	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa górna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2		1 500	1		
23	KNR 231/114/7	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa górna, grubość warstwy po zagęszczeniu 8 cm 	m2		1 500	1		
24	KNR 231/114/8	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa górna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2		1 500	1		
25	KNR 231/502/3	Chodniki z płyt betonowych, 35 x 35 x 5 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2		100	1		
26	KNR 231/502/4	Chodniki z płyt betonowych, 50 x 50 x 7 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2		100	1		
27	KNR 231/511/2 (1)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 6 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka szara 	m2		1 500	1		
28	KNR 231/511/3 (1)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 8 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka szara 	m2		1 500	1		
29	KNR 231/511/2 (2)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 6 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka kolorowa	m2		1 500	1		
30	KNR 231/511/3 (2)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 8 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka kolorowa	m2		1 500	1		
31	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Nawierzchnie z kostki granitowej o wymiarach 7 x 9 cm na podsypce cementowo - piaskowej - z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2		200	1		
32	KNR 231/506/3	Wjazdy do bram z płyt drogowych betonowych, sześciokątnych 15 cm z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2		50	1		
33	KNR 231/401/1	Rowki pod krawężniki i ławy krawężnikowe, 20 x 20 cm, grunt kategorii I - II 	m		1 000	1		
34	KNR 231/401/3	Rowki pod krawężniki i ławy krawężnikowe, 30 x 30 cm, grunt kategorii I - II 	m		700	1		
35	KNR 231/402/4	Ławy pod krawężniki, betonowa z oporem	m3		100	1		
36	KNR 231/403/3	Krawężniki betonowe, wystające 15 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m		1 000	1		
37	KNR 231/403/4	Krawężniki betonowe, wystające 20 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m		50	1		
38	KNR 231/407/5	Obrzeża betonowe, 30 x 8 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m		1 000	1		
39	KNR 231/407/1	Obrzeża betonowe, 20 x 6 cm na podsypce piaskowej 
z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m		300	1		
40	KNR 231/1201/3	Przestawianie krawężników betonowych, krawężniki wystające 15 x 30 cm na podsypce cementowo -piaskowej 	m		50	1		
41	KNR 231/1201/4	Przestawianie krawężników betonowych, krawężniki wystające 20 x 30 cm na podsypce cementowo -piaskowej 	m		10	1		
42	KNR 231/1203/5	Przestawienie obrzeży betonowych i oporów z połowizn płyt, obrzeża 30 x 8 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m		50	1		
43	KNR 231/1207/3	Remonty cząstkowe chodników z KOSTKI BRUKOWEJ 6 CM 	m2		50	1		
44	KNR 231/1207/3	Remonty cząstkowe chodników z KOSTKI BRUKOWEJ 8 CM 	m2		50	1		
45	KNR 231/1207/3	Remonty cząstkowe chodników z płyt, płyty betonowe 
35 x 35 x 5 cm na podsypce cementowo - piaskowej 
z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2		50	1		
46	KNR 231/1207/4	Remonty cząstkowe chodników z płyt, płyty betonowe 
50 x 50 x 7 cm na podsypce cementowo - piaskowej 
z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2		50	1		
47	KNR 231/1105/2	Remonty cząstkowe nawierzchni z płyt drogowych betonowych sześciokątnych lub kwadratowych, grubości 15 cm z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2		50	1		
Ogółem REMONT CHODNIKÓW		
4	ROBOTY ZIEMNE	
1	KNR 201/215/2	Wykopy oraz przekopy wykonywane koparkami podsiębiernymi na odkład, koparka 0,15 m3	m3		300	1		
2	KNR 201/205/2	Roboty ziemne koparkami podsiębiernymi z transportem urobku samochodami samowyładowczymi do 1 km, koparka 0,15 m3, grunt kategorii III 	m3		500	1		
3	KNR 201/214/4	Nakłady uzupełniające do tablic 0201 - 0213 za każde dalsze rozpoczęte 0,5 km odległości transportu ponad 1 km samochodami samowyładowczymi, po drogach utwardzonych, grunt kategorii III - IV, samochód do 5 t 	m3		500	1		
4	KNR 201/310/2	Wykopy ciągłe lub jamiste ze skarpami o szerokości dna do 
1,5 m, kategoria gruntu III 	m3		200	1		
5	KNR 201/212/1 (1)	Roboty ziemne koparkami podsiębiernymi z transportem urobku samochodami samowyładowczymi do 1 km, 
w ziemi uprzednio zmagazynowanej w hałdach, koparka 0,15 m3, grunt kategorii I - III, spycharka 55 kW - zakup 
i dowóz ziemi 	m3		200	1		
6	KNR 201/214/1 (1)	Nakłady uzupełniające do tablic 0201 - 0213 za każde dalsze rozpoczęte 0,5 km odległości transportu ponad 1 km samochodami samowyładowczymi, po terenie lub drogach gruntowych, grunt kategorii I - II, samochód do 5 t 	m3		200	1		
7	KNR 201/313/2	Ręczne formowanie nasypów z ziemi dowożonej samochodami, samowyładowczymi, kategoria gruntu III - IV	m3		200	1		
8	KNR 201/233/2	Mechaniczne plantowanie terenu spycharkami, 55 kW (75 km), grunt kategorii III 	m2		500	1		
9	KNR 201/236/1	Zagęszczenie nasypów, ubijakami mechanicznymi, grunt sypki kategorii I - III 	m3		200	1		
10	KNR 201/302/2	Ręczne wykopy fundamentowe z transportem urobku samochodami skrzyniowymi na odległość do 1 km, kategoria gruntu III 	m3		50	1		
11	KNR 201/302/2	Ręczne wykopy fundamentowe - NA ODKŁAD 	m3		50	1		
12	KNR 201/307/2	Roboty ziemne z przewozem gruntu taczkami, odspojenie 
i przewóz na odległość do 10 m, kategoria gruntu III 	m3		50	1		
13	KNR 201/320/2 (1)	Ręczne zasypywanie wykopów liniowych o ścianach pionowych, głębokość do 1,5 m, kategoria gruntu III - IV, szerokość wykopu 0,8 - 1,5 m 	m3		50	1		
14	KNR 201/320/2 (1)	Ręczne zasypywanie wykopów liniowych o ścianach pionowych, głębokość do 1,5 m, kategoria gruntu III - IV, szerokość wykopu 0,8 - 1,5 m - wraz z zakupieniem gruntu zasypowego np. piasku	m3		50	1		
Ogółem ROBOTY ZIEMNE		
5	PODBUDOWY	
1	KNR 231/104/1	Warstwy odsączające, w korycie i na poszerzeniach, zagęszczenie ręcznie, grubość warstwy po zagęszczeniu 10 cm 	m2		500	1		
2	KNR 231/104/2	Warstwy odsączające, w korycie i na poszerzeniach, zagęszczenie ręcznie, dodatek za każdy 1 cm zagęszczenia 	m2		500	1		
3	KNR 231/114/1	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 20 cm 	m2		1 000	1		
4	KNR 231/114/2	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa dolna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2		1 000	1		
5	KNR 231/114/5	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 15 cm 	m2		1 000	1		
6	KNR 231/114/6	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa dolna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2		1 000	1		
7	KNR 231/109/1	Podbudowy betonowe, 
z dyletacją, grubość warstwy po zagęszczeniu 12 cm 	m2		200	1		
8	KNR 231/109/2	Podbudowy betonowe, z dylatacją, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości warstwy 	m2		200	1		
9	KNR 1312/1501/1	Drogi prowizoryczne z płyt prefabrykowanych pełnych - płyty drogowe 	m2		100	1		
10	KNR 231/801/1	Rozebranie podbudowy, betonowej ręcznie, grubość 
12 cm 	m2		100	1		
11	KNR 231/801/2	Rozebranie podbudowy, betonowej ręcznie, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2		100	1		
12	KNR 231/803/1	Rozebranie nawierzchni z mieszanek mineralno - bitumicznych, ręcznie, grubość nawierzchni 3 cm 	m2		100	1		
13	KNR 231/801/4	Rozebranie podbudowy, z mas mineralno - bitumicznych; rozbiórka mechaniczna, dodatek za każdy następny 1 cm grubości 	m2		100	1		
14	KNR 231/802/7	Rozebranie podbudowy, z kruszywa kamiennego mechanicznie, grubość podbudowy 15 cm 	m2		500	1		
15	KNR 231/802/8	Rozebranie podbudowy, z kruszywa kamiennego mechanicznie, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości podbudowy 	m2		500	1		
16	KNR 231/111/3	Podbudowy z gruntu stabilizowanego cementem wykonane sprzętem mechanicznym, mieszarki doczepne, grubość podbudowy po zagęszczeniu 15 cm - WYMAGANA WYTRZYMAŁOŚĆ PO ZAGĘSZCZENIU - 2,5 MPa	m2		100	1		
17	KNR 231/111/4	Podbudowy z gruntu stabilizowanego cementem wykonane sprzętem mechanicznym, mieszarki doczepne, dodatek za każdy następny 1 cm grubości podbudowy	m2		100	1		
18	KNR 231/111/5	Podbudowy z gruntu stabilizowanego cementem wykonane sprzętem mechanicznym, dodatek za zwiększenie ilości cementu o 1 kg/m2	m2		100	1		
Ogółem PODBUDOWY		
6	ROBOTY REMONTOWE INFRASTRUKTURY ODWADNIAJĄCEJ ULICE	
1	KNR 231/1406/2	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, kratki ściekowe uliczne - bez wymiany kratki	szt.		10	1		
2	KNR 231/1406/3	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe - bez wymiany włazu	szt.		10	1		
3	KNR 231/1406/4	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, zawory wodociągowe i gazowe - bez wymiany zaworów	szt.		10	1		
4	KNR 231/1406/5	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, studzienki telefoniczne - bez wymiany pokrywy	szt.		10	1		
5	KNR 231/1406/2	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, kratki ściekowe uliczne - nowa kratka	szt.		10	1		
6	KNR 231/1406/3	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe - nowy właz	szt.		10	1		
7	KNR 231/1406/4	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, zawory wodociągowe i gazowe - nowy zawór	szt.		10	1		
8	KNR 231/1406/5	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, studzienki telefoniczne - nowa pokrywa	szt.		10	1		
9	KNNR 4/1413/1 (2)	Studnie rewizyjne z kręgów betonowych w gotowym wykopie, Fi 1 000 mm, głębokość 3 m, z pierścieniem odciążającym	szt.		2	1		
10	KNNR 4/1413/2	Studnie rewizyjne z kręgów betonowych w gotowym wykopie, Fi 1 000 mm, za każde 0,5 m różnicy głębokości 	0,5 m		2	1		
11	KNNR 4/1413/3 (2)	Studnie rewizyjne z kręgów betonowych w gotowym wykopie, Fi 1 200 mm, głębokość 3 m, z pierścieniem odciążającym	szt.		2	1		
12	KNNR 4/1413/4	Studnie rewizyjne z kręgów betonowych w gotowym wykopie, Fi 1 200 mm, za każde 0,5 m różnicy głębokości 	0,5 m		2	1		
13	KNNR 4/1413/5 (2)	Studnie rewizyjne z kręgów betonowych w gotowym wykopie, Fi 1 500 mm, głębokość 3 m, z pierścieniem odciążającym	szt.		2	1		
14	KNNR 4/1413/6	Studnie rewizyjne z kręgów betonowych w gotowym wykopie, Fi 1 500 mm, za każde 0,5 m różnicy głębokości 	0,5 m		2	1		
15	KNNR 4/1424/2	Studzienki ściekowe uliczne i podwórzowe, Fi 500 mm, 
z osadnikiem bez syfonu - wysokość 1,5 m 	szt.		10	1		
16	KNNR 11/505/2 (1)	Przykanaliki z rur z tworzyw sztucznych, rury PVC kielichowe, Dn 150 mm	m		50	1		
17	KNNR 11/505/3 (1)	Przykanaliki z rur z tworzyw sztucznych, rury PVC kielichowe, Dn 200 mm	m		50	1		
18	KNRW 218/511/1	Podłoża pod kanały i obiekty z materiałów sypkich, grubość 10 cm 	m3		10	1		
19	KNRW 218/511/3	Podłoża pod kanały i obiekty z materiałów sypkich, grubość 20 cm 	m3		10	1		
20	KNRW 218/408/3	Kanały z rur PVC łączone na wcisk, Fi 200 mm	m		50	1		
21	KNRW 218/408/5	Kanały z rur PVC łączone na wcisk, Fi 315 mm	m		50	1		
22	KNRW 218/408/6	Kanały z rur PVC łączone na wcisk, Fi 400 mm	m		50	1		
23	KNRW 218/408/7	Kanały z rur PVC łączone na wcisk, Fi 500 mm	m		50	1		
24	KNRW 218/408/8	Kanały z rur PVC łączone na wcisk, Fi 630 mm	m		50	1		
25	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż rur osłonowych typu AROT Fi 110 	m		50	1		
26	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż rur osłonowych typu AROT Fi 160 	m		50	1		
27	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej - KORYTA PŁYTKIE 0,6 x 0,5 x 0,15	m		200	1		
28	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej - KORYTA GŁĘBOKIE 0,6 x 0,5 x 0,5	m		200	1		
29	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej - KORYTA PŁYTKIE WRAZ Z PRZYKRYCIEM KORYT KRATĄ TYPU CIĘŻKIEGO 	m		20	1		
30	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej - KORYTA GŁĘBOKIE WRAZ Z PRZYKRYCIEM KORYT KRATĄ TYPU CIĘŻKIEGO 	m		20	1		
31	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Ręczne oczyszczenie korytek ściekowych głębokich z namułu wraz z wywiezieniem urobku 	m		200	1		
32	KNNR 6/807/2	Rozebranie ścieków z elementów betonowych, podsypka cementowo - piaskowa 	m		50	1		
33	KNR 21/411/1	Wykonanie ubezpieczenia płytami ażurowymi typu "Krata" 
o wymiarach 90 x 60 x 10 cm 	m2		100	1		
Ogółem ROBOTY REMONTOWE INFRASTRUKTURY ODWADNIAJĄCEJ ULICE 		
7	REMONTY NAWIERZCHNI BITUMICZNYCH 	
1	KNR 231/1108/2	Remonty cząstkowe nawierzchni powierzchniowo utrwalonych przy użyciu grysów, RAKOWINY 
Z ZASTOSOWANIEM REMONTERA I EMULSJI 70 % W ILOŚCI 1,33 KG/M2	m2		200	1		
2	KNR 231/1108/4	Remonty cząstkowe nawierzchni powierzchniowo utrwalonych przy użyciu grysów, wyboje o głębokości 1,5 cm, z zastosowaniem REMONTERA I EMULSJI 70 % W ILOŚCI 3,07 KG/M2	m2		200	1		
3	KNR 231/1108/7	Remonty cząstkowe nawierzchni powierzchniowo utrwalonych przy użyciu grysów, dodatek za każde dalsze 0,5 cm głębokości wyboju ponad 1,5 cm 	m2		200	1		
4	KNR 231/1106/1 (1)	Remonty cząstkowe nawierzchni bitumicznych mieszankami mineralno - bitumicznymi, mineralno - asfaltowa, grysowa zamknięta (masa na zimno workowana) 	t		50	1		
5	KNR 231/1106/1 (1)	Remonty cząstkowe nawierzchni bitumicznych mieszankami mineralno - bitumicznymi, mineralno - asfaltowa, grysowa zamknięta	t		80	1		
Ogółem REMONTY NAWIERZCHNI BITUMICZNYCH 		
8	PEŁNIENIE DYŻURÓW KOMUNALNYCH 	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Miesięczny ryczałt za pełnienie dyżurów 	m-c		12	1		
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Awaryjne zabezpieczenie miejsc niebezpiecznych 
(np. zabezpieczenie wyrw w jezdni, zabezpieczenie studzienek, itp.)	szt.		50	1		
Ogółem PEŁNIENIE DYŻURÓW KOMUNALNYCH 		
9	PRACE INNE	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Praca zwyżki	g		20	1		
2	KNR 10/201/3	Budowle betonowe o objętości 1,01 - 10,0 m3 - mury oporowe, przyczółki itp.	m3		100	1		
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Praca 1 pracownika	g		100	1		
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Remont oznakowania pionowego - prostowanie znaku bez użycia materiału 	szt.		100	1		
5	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Remont oznakowania pionowego - prostowanie znaku z użyciem materiału (beton + gruz)	szt.		100	1		
6	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Czyszczenie tablic znaków drogowych z zanieczyszczeń 	szt.		100	1		
7	KNR 2101/403/1	Cięcie palnikiem acetylenowo - tlenowym konstrukcji i rurociągów konstrukcja stalowa blachowa i rurociągi 	t		10	1		
8	KNP 7/158/3	Słupy stalowe kratowe z kształtowników, montaż: wysokość 2- 4 m (do 140 kg)	kg		500	1		
Ogółem PRACE INNE 		
10	DOSTAWY MATERIAŁÓW	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kostki brukowej betonowej gr. 6 cm - kostka szara 	m2		1 000	1		
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kostki brukowej betonowej gr. 6 cm - kostka kolorowa	m2		500	1		
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kostki brukowej betonowej gr. 8 cm - kostka szara 	m2		1 000	1		
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kostki brukowej betonowej gr. 8 cm - kostka kolorowa 	m2		500	1		
5	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa krawężników drogowych 15 x 30 x 100 	m		500	1		
6	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa krawężników drogowych 20 x 30 x 100 	m		100	1		
7	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa obrzeży betonowych 
8 x 30 x 100 	m		500	1		
8	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa korytek ściekowych betonowych płytkich 
0,6 x 0,6 x 0,15 m	m		200	1		
9	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa korytek ściekowych betonowych głębokich 
0,6 x 0,5 x 0,5 m	m		200	1		
10	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa płyt ażurowych typu "Krata" o wymiarach 
0,9 x 0,6 x 0,1 m	m2		300	1		
11	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kruszywa typu - mieszanka kamienna 
0 - 31,5 mm	m3		300	1		
12	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kruszywa typu - pospółka żwirowa 	m3		300	1		
13	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa podsypki cementowo - piaskowej 	m3		100	1		
14	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa piasku do celów przeciwpowodziowych 	m3		200	1		
Ogółem DOSTAWY MATERIAŁÓW		
11	PRACA SPRZĘTU	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Koparko - ładowarka 	g		50	1		
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Walec stalowy 5 - 10 t	g		50	1		
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Samochód samowyładowczy do 5 t	g		50	1		
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Samochód samowyładowczy do 10 t	g		50	1		
Ogółem PRACA SPRZĘTU		
Wartość kosztorysu netto		
VAT (… %)		
Wartość kosztorysu brutto		

UWAGA: 	
1.	Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami netto w PLN.
2.	Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.

PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 8 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.62.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Roboty budowlane związane z bieżącym utrzymaniem dróg
na terenie miasta Dębica w roku 2015.
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907              ze zm.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współprac.