FORMULARZ OFERTY
Na: Roboty budowlane związane z bieżącym utrzymaniem dróg 
na terenie miasta Dębica w roku 2016.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.11.2016.JS	

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

2.	Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3.	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 
Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ                   oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi 

       netto (bez VAT) ..............................................................................................[PLN] 
     				słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
   		      tj.  .......................................................................................... [PLN]
     				(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    				 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	zobowiązuję się do zrealizowania robót związanych z naprawą dróg gruntowych w ciągu ……… dni od zgłoszenia.
5)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
6)	zobowiązuję się realizować zamówienie w terminie: 31.12.2016r. 
7)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
9)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć               w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
10)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się                             o udzielenie zamówienia]
11)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
12)	Wykonawca informuje, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów   i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177 poz. 1054 ze zm.):
	Wybór ofert nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego
	
	Wybór ofert będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wartość towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ……………………………………………………………………. zł netto.	
       
 POUCZENIE
 Drugi przypadek dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
a)	Wewnątrz-wspólnotowego nabycia towarów
b)	Mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt. 7 ustawy o podatku od towarów                   i usług
c)	Importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego podatku VAT przy porównaniu cen ofertowych .  

13)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                 w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

14)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U.                   z 2015 r. poz. 2164), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte      w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					
	 	W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa na stronach …………… 			przedstawiam wyjaśnieni zgodnie z ptkt. 13.4. IDW SIWZ.
15)	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
16)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
17)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
1.			
2.			
Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.11.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych           (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Roboty budowlane związane z bieżącym utrzymaniem dróg 
na terenie miasta Dębica w roku 2016.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 -  Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.11.2016.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 4 -  Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.11.2016.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:
L.p.

	Nazwa roboty
	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  
wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Miejsce wykonania robót budowlanych	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody określające, że roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących ich wykonanie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowe ukończenie. Brak dokumentu lub dokument nie będący dowodem, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 5 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.11.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, 
l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Kierownik budowy w specjalności drogowej				

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 6 – Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.11.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Roboty budowlane związane z bieżącym utrzymaniem dróg 
na terenie miasta Dębica w roku 2016.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej,

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 7 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.11.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U.                   z 2015 r. poz. 2164), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Roboty budowlane związane z bieżącym utrzymaniem dróg na terenie miasta Dębica w roku 2016.

przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz.2164) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie                 nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego                      do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.
Załącznik nr 8 – Kosztorys ofertowy
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.11.2016.JS	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

ROBOTY BUDOWLANE ZWIĄZANE Z BIEŻĄCYM UTRZYMANIEM DRÓG NA TERENIE MIASTA DĘBICA W 2016 ROKU	

Lp.	Podstawa wyceny	Opis robót	Jedn. 
obm.	Cena jednostkowa 	Ilość 	Wartość netto	
1	2	3	4	5	6	7	
1	REMONTY DRÓG GRUNTOWYCH	
1	KNR 231/1401/6	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, mechanicznie, profilowanie RÓWNIARKĄ 	m2	 	10000,00	 	
2	KNR 231/1401/7	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, mechanicznie, zagęszczanie WALCEM 	m2	 	10000,00	 	
3	KNR 231/1401/4	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, ręcznie pospółką	m3	 	1000,00	 	
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, ręcznie GRUZEM	m3	 	500,00	 	
5	KNR 231/1401/5	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, ręcznie żużlem paleniskowym	m3	 	500,00	 	
6	KNR 231/1401/4	Naprawy dróg gruntowych wykonywane ręcznie, ręcznie klińcem	m3	 	600,00	 	
7	KNR 231/107/1	Wyrównanie istniejącej podbudowy, tłuczniem sortowanym, zagęszczenie mechaniczne, średnia grubość warstwy po zagęszczeniu do 10 cm - TŁUCZEŃ	m3	 	100,00	 	
8	KNR 231/107/1	Wyrównanie istniejącej podbudowy, klińcem sortowanym, zagęszczenie mechaniczne, średnia grubość warstwy po zagęszczeniu do 10 cm - KLIŃCEM	m3	 	200,00	 	
9	KNR 231/1402/5 (1)	Ścinanie poboczy mechanicznie, grubości do 10 cm, nakłady podstawowe	m2	 	2500,00	 	
10	KNR 231/1403/1	Oczyszczanie rowu z namułu, bez naruszania skarp, grubość namułu 10 cm 	m	 	500,00	 	
11	KNR 231/1403/2	Oczyszczanie rowu z namułu, bez naruszania skarp, grubość namułu 20 cm 	m	 	500,00	 	
12	KNR 231/1403/3	Oczyszczanie rowu z namułu, bez naruszania skarp, grubość namułu 30 cm 	m	 	500,00	 	
13	KNR 231/1403/4	Oczyszczanie rowu z namułu, z wyprofilowaniem skarp, grubość namułu 10 cm 	m	 	100,00	 	
14	KNR 231/1403/5	Oczyszczanie rowu z namułu, z wyprofilowaniem skarp, grubość namułu 20 cm 	m	 	100,00	 	
15	KNR 231/1403/6	Oczyszczanie rowu z namułu, z wyprofilowaniem skarp, grubość namułu 30 cm 	m	 	100,00	 	
Ogółem REMONTY DRÓG GRUNTOWYCH	 	
2	REMONT CHODNIKÓW	
1	KNR 231/812/3	Rozebranie ław pod krawężniki, ławy z betonu	m3	 	50,00	 	
2	CJ 11/2001/9	Mechaniczne cięcie szczelin, w nawierzchni z mas mineralno - bitumicznych, głębokość cięcia 5 cm 	m	 	100,00	 	
3	CJ 11/2001/11	Dodatek za dalszy 1 cm głębokości cięcia 	m	 	100,00	 	
4	KNR 231/813/3	Rozebranie krawężników, betonowych 15 x 30 cm na podsypce cementowo - piaskowej 	m	 	200,00	 	
5	KNR 231/814/2	Rozebranie krawężników wtopionych i obrzeży trawnikowych, obrzeża 8 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m	 	200,00	 	
6	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, płyty betonowe 35 x 35 x 5 cm na podsypce piaskowej 	m2	 	400,00	 	
7	KNR 231/815/2	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, płyty betonowe 50 x 50 x 7 cm na podsypce piaskowej 	m2	 	800,00	 	
8	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych - KOSTKA BRUKOWA 6 CM na podsypce cementowo - piaskowej 	m2	 	200,00	 	
9	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych - KOSTKA BRUKOWA 8 CM na podsypce cementowo - piaskowej 	m2	 	150,00	 	
10	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, płyty betonowe TYPU TRYLINKA na podsypce cementowo - piaskowej 	m2	 	100,00	 	
11	KNR 231/1509/5 (1)	Transport wewnętrzny materiałów pojazdami skrzyniowymi na odległość 0,5 km z załądunkiem i wyładunkiem ręcznym, materiały sztukowe do 50 kg 	t	 	300,00	 	
12	KNR 231/1509/6 (1)	Transport wewnętrzny materiałów pojazdami skrzyniowymi na odległość 0,5 km z załądunkiem i wyładunkiem ręcznym, materiały sztukowe 50 - 100 kg 	t	 	300,00	 	
13	KNR 404/1103/4	Wywiezienie gruzu z terenu rozbiórki przy mechanicznym załadowaniu i wyładowaniu, transport samochodem samowyładowczym na odległość 1 km 	t	 	300,00	 	
14	KNR 404/1103/5	Wywiezienie gruzu z terenu rozbiórki przy mechanicznym załadowaniu i wyładowaniu, nakłądy uzupełniajace na każdy dalszy rozpoczety 1 km transportu 	t	 	300,00	 	
15	KNR 231/1511/1 (1)	Nakłady uzupełniajace za transport materiałów pojazdami samochodowymi na dalsze 0,5 km ponad 0,5 km, do tablicy 1509, samochó do 5 t	t	 	300,00	 	
16	KNR 231/103/2	Profilowanie i zagęszczanie podłoża pod warstwy konstrukcyjne nawierzchni, ręcznie, grunt kategorii III - IV 	m2	 	1500,00	 	
17	KNR 231/105/1	Warstwy podsypkowe, podypka piaskowa, zagęszczenie ręczne grubość warstwy po zagęszczeniu 3 cm 	m2	 	1500,00	 	
18	KNR 231/105/2	Warstwy podsypkowe, podypka piaskowa, zagęszczenie ręczne dodatek za każdy następny 1 cm grubości warstwy 	m2	 	1500,00	 	
19	KNR 231/105/5	Warstwy podsypkowe, podypka cementowo - piaskowa, zagęszczenie ręczne, grubość warstwy po zagęszczeniu 3 cm 	m2	 	1500,00	 	
20	KNR 231/105/6	Warstwy podsypkowe, podypka cementowo - piaskowa, zagęszczenie ręczne, dodatek za każdy następny 1 cm grubości warstwy  	m2	 	1500,00	 	
21	KNR 231/114/3	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa górna, grubość warstwy po zagęszczeniu 8 cm 	m2	 	500,00	 	
22	KNR 231/114/4	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa górna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2	 	500,00	 	
23	KNR 231/114/7	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa górna, grubość warstwy po zagęszczeniu 8 cm 	m2	 	500,00	 	
24	KNR 231/114/8	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa górna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2	 	500,00	 	
25	KNR 231/502/3	Chodniki z płyt betonowych, 35 x 35 x 5 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2	 	250,00	 	
26	KNR 231/502/4	Chodniki z płyt betonowych, 50 x 50 x 7 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2	 	250,00	 	
27	KNR 231/511/2 (1)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 6 cm, na podsopce cementowo - piaskowej, kostka szara 	m2	 	150,00	 	
28	KNR 231/511/3 (1)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 8 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka szara 	m2	 	100,00	 	
29	KNR 231/511/2 (2)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 6 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka kolorowa	m2	 	100,00	 	
30	KNR 231/511/3 (2)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 8 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka kolorowa	m2	 	100,00	 	
31	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Nawierzchnie z kostki granitowej o wymiarach 7 x 9 cm na podsypce cementowo - piaskowej - z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2	 	300,00	 	
32	KNR 231/506/3	Wjazdy do bram z płyt drogowych betonowych, sześciokątnych 15 cm 
z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2	 	50,00	 	
33	KNR 231/401/1	Rowki pod krawężniki i ławy krawężnikowe, 20 x 20 cm, grunt kategorii I - II 	m	 	200,00	 	
34	KNR 231/401/3	Rowki pod krawężniki i ławy krawężnikowe, 30 x 30 cm, grunt kategorii I - II 	m	 	200,00	 	
35	KNR 231/402/4	Ławy pod krawężniki, betonowa 
z oporem	m3	 	50,00	 	
36	KNR 231/403/3	Krawężniki betonowe, wystające 
15 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m	 	200,00	 	
37	KNR 231/403/4	Krawężniki betonowe, wystające 
20 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m	 	50,00	 	
38	KNR 231/407/5	Obrzeża betonowe, 30 x 8 cm na podsypce cementowo - piaskowej 
z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m	 	200,00	 	
39	KNR 231/407/1	Obrzeża betonowe, 20 x 6 cm na podsypce piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m	 	200,00	 	
40	KNR 231/1201/3	Przestawianie krawężników betonowych, krawężniki wystające 15 x 30 cm na podsypce cementowo -piaskowej 	m	 	500,00	 	
41	KNR 231/1201/4	Przestawianie krawężników betonowych, krawężniki wystające 20 x 30 cm na podsypce cementowo -piaskowej 	m	 	100,00	 	
42	KNR 231/1203/5	Przestawienie obrzeży betonowych i oporów z połowizn płyt, obrzeża 30 x 8 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m	 	500,00	 	
43	KNR 231/1207/3	Remonty cząstkowe chodników z KOSTKI BRUKOWEJ 6 CM 	m2	 	300,00	 	
44	KNR 231/1207/3	Remonty cząstkowe chodników z KOSTKI BRUKOWEJ 8 CM 	m2	 	100,00	 	
45	KNR 231/1207/3	Remonty cząstkowe chodników z płyt, płyty betonowe 35 x 35 x 5 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2	 	300,00	 	
46	KNR 231/1207/4	Remonty cząstkowe chodników z płyt, płyty betonowe 50 x 50 x 7 cm na podsypce cementowo - piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2	 	300,00	 	
47	KNR 231/1105/2	Remonty cząstkowe nawierzchni z płyt drogowych betonowych sześciokątnych lub kwadratowych, grubości 15 cm z wypełnieniem spoin zaprawą cementową 	m2	 	50,00	 	
Ogółem REMONT CHODNIKÓW	 	
3	ROBOTY ZIEMNE	
1	KNR 201/215/2	Wykopy oraz przekopy wykonywane koparkami podsiębiernymi na odkład, koparka 0,15 m3	m3	 	300,00	 	
2	KNR 201/205/2	Roboty ziemne koparkami podsiębiernymi z transportem urobku samochodami samowyładowczymi do 1 km, koparka 0,15 m3, grunt kategorii III 	m3	 	500,00	 	
3	KNR 201/214/4	Nakłady uzupełniające do tablic 0201 - 0213 za każde dalsze rozpoczęte 0,5 km odległości transportu ponad 1 km samochodami samowyładowczymi, po drogach utwardzonych, grunt kategorii III - IV, samochód do 5 t 	m3	 	500,00	 	
4	KNR 201/310/2	Wykopy ciągłe lub jamiste ze skarpami o szerokości dna do 1,5 m, kategoria gruntu III 	m3	 	200,00	 	
5	KNR 201/212/1 (1)	Roboty ziemne koparkami podsiębiernymi z transportem urobku samochodami samowyładowczymi do 1 km, w ziemi uprzednio zmagazynowanej w hałdach, koparka 0,15 m3, grunt kategorii I - III, spycharka 55 kW - zakup i dowóz ziemi 	m3	 	200,00	 	
6	KNR 201/214/1 (1)	Nakłady uzupełniające do tablic 0201 - 0213 za każde dalsze rozpoczęte 0,5 km odległości transportu ponad 1 km samochodami samowyładowczymi, po terenie lub drogach gruntowych, grunt kategorii I - II, samochód do 5 t 	m3	 	200,00	 	
7	KNR 201/313/2	Ręczne formowanie nasypów z ziemi dowożonej samochodami, samowyładowczymi, kategoria gruntu III - IV	m3	 	1000,00	 	
8	KNR 201/233/2	Mechaniczne plantowanie terenu spycharkami, 55 kW (75 km), grunt kategorii III 	m2	 	1000,00	 	
9	KNR 201/236/1	Zagęszczenie nasypów, ubijakami mechanicznymi, grunt sypki kategorii I - III 	m3	 	1000,00	 	
10	KNR 201/302/2	Ręczne wykopy fundamentowe z transportem urobku samochodami skrzyniowymi na odległość do 1 km, kategoria gruntu III 	m3	 	500,00	 	
11	KNR 201/302/2	Ręczne wykopy fundamentowe - NA ODKŁAD 	m3	 	50,00	 	
12	KNR 201/307/2	Roboty ziemne z przewozem gruntu taczkami, odspojenie i przewóz na odległość do 10 m, kategoria gruntu III 	m3	 	500,00	 	
13	KNR 201/320/2 (1)	Ręczne zasypywanie wykopów liniowych o ścianach pionowych, głębokość do 1,5 m, kategoria gruntu III - IV, szerokość wykopu 0,8 - 1,5 m 	m3	 	500,00	 	
14	KNR 201/320/2 (1)	Ręczne zasypywanie wykopów liniowych o ścianach pionowych, głębokość do 1,5 m, kategoria gruntu III - IV, szerokość wykopu 0,8 - 1,5 m - wraz z zakupienienm gruntu zasypowego np. piasku	m3	 	500,00	 	
Ogółem ROBOTY ZIEMNE	 	
4	PODBUDOWY	
1	KNR 231/104/1	Warstwy odsączające, w korycie i na poszerzeniach, zagęszczenie ręcznie, grubość warstwy po zagęszczeniu 10 cm 	m2	 	400,00	 	
2	KNR 231/104/2	Warstwy odsączające, w korycie i na poszerzeniach, zagęszczenie ręcznie, dodatek za każdy 1 cm zagęszczenia 	m2	 	400,00	 	
3	KNR 231/114/1	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 20 cm 	m2	 	800,00	 	
4	KNR 231/114/2	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa dolna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2	 	800,00	 	
5	KNR 231/114/5	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 15 cm 	m2	 	800,00	 	
6	KNR 231/114/6	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa dolna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2	 	800,00	 	
7	KNR 231/109/1	Podbudowy betonowe, z dyletacją, grubość warstwy po zagęszczeniu 
12 cm 	m2	 	200,00	 	
8	KNR 231/109/2	Podbudowy betonowe, z dyletacją, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości warstwy 	m2	 	200,00	 	
9	KNR 1312/1501/1	Drogi prowizoryczne z płyt prefabrykowanych pełnych - płyty drogowe 	m2	 	400,00	 	
10	KNR 231/801/1	Rozebranie podbudowy, betonowej ręcznie, grubość 12 cm 	m2	 	100,00	 	
11	KNR 231/801/2	Rozebranie podbudowy, betonowej ręcznie, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości 	m2	 	100,00	 	
12	KNR 231/803/1	Rozebranie nawierzchni z mieszanek mineralno - bitumicznych, ręcznie, grubość nawierzchni 3 cm 	m2	 	100,00	 	
13	KNR 231/801/4	Rozebranie podbudowy, z mas mineralno - bitumicznych; rozbiórka mechaniczna, dodatek za każdy następny 1 cm grubości 	m2	 	100,00	 	
14	KNR 231/802/7	Rozebranie podbudowy, z kruszywa kamiennego mechanicznie, grubość podbudowy 15 cm 	m2	 	400,00	 	
15	KNR 231/802/8	Rozebranie podbudowy, z kruszywa kamiennego mechanicznie, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości podbudowy 	m2	 	400,00	 	
Ogółem PODBUDOWY	 	
5	ROBOTY REMONTOWE INFRASTRUKTURY ODWADNIAJĄCEJ ULICE	
1	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej - KORYTA PŁYTKIE 0,6 x 0,5 x 0,15	m	 	200,00	 	
2	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej - KORYTA GŁĘBOKIE 0,6 x 0,5 x 0,5	m	 	200,00	 	
3	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej - KORYTA PŁYTKIE WRAZ Z PRZYKRYCIEM KORYT KRATĄ TYPU CIĘŻKIEGO 	m	 	20,00	 	
4	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej - KORYTA GŁĘBOKIE WRAZ Z PRZYKRYCIEM KORYT KRATĄ TYPU CIĘŻKIEGO 	m	 	200,00	 	
5	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Ręczne oczyszczenie korytek ściekowych głębokich z namułu wraz z wywiezieniem urobku 	m	 	200,00	 	
6	KNNR 6/807/2	Rozebranie ścieków z elementów betonowych, podsypka cementowo - piaskowa 	m	 	50,00	 	
7	KNR 21/411/1	Wykonanie ubezpieczenia płytami ażurowymi typu "Krata" o wymiarach 90 x 60 x 10 cm 	m2	 	100,00	 	
Ogółem ROBOTY REMONTOWE INFRASTRUKTURY ODWADNIAJĄCEJ ULICE 	 	
6	REMONTY NAWIERZCHNI BITUMICZNYCH 	
1	KNR 231/1106/1 (1)	Remonty cząstkowe nawierzchni bitumicznych mieszankami mineralno - bitumicznymi, mineralno - asfaltowa, grysowa zamknięta (masa na zimno workowana) 	t	 	35	 	
2	KNR 231/1106/1 (1)	Remonty cząstkowe nawierzchni bitumicznych mieszankami mineralno - bitumicznymi, mineralno - asfaltowa, grysowa zamknięta	t	 	35	 	
Ogółem REMONTY NAWIERZCHNI BITUMICZNYCH 	 	
7	PEŁNIENIE DYŻURÓW KOMUNALNYCH 	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Miesięczny ryczałt za pełnienie dyżurów 	m-c	 	8	 	
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Awaryjne zabezpieczenie miejsc niebezpiecznych (np. zabezpieczenie wyrw w jezdni, zabezpieczenie studzienek, itp.)	szt.	 	30	 	
Ogółem PEŁNIENIE DYŻURÓW KOMUNALNYCH	 	
8	PRACA SPRZĘTU	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Koparko - ładowarka 	g	 	25	 	
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Walec stalowy 5 - 10 t	g	 	25	 	
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Samochód samowyładowczy do 5 t	g	 	25	 	
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Samochód samowyładowczy do 10 t	g	 	25	 	
Ogółem PRACA SPRZĘTU	 	
9	DOSTAWA MATERIAŁÓW BUDOWLANYCH	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kostki brukowej betonowej gr. 6 cm - kostka szara	m2	 	250	 	
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kostki brukowej betonowej gr. 6 cm - kostka kolorowa	m2	 	200	 	
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kostki brukowej betonowej gr. 8 cm - kostka szara	m2	 	250	 	
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa kostki brukowej betonowej gr. 8 cm - kostka kolorowa	m2	 	200	 	
5	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa krawężników drogowych 
15 x 30 x 100	m	 	200	 	
6	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa obrzeży betonowych 8 x 30 x 100	m	 	200	 	
7	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa płyt ażurowych 60 x 40 x 8	m2	 	100	 	
Ogółem DOSTAWA MATERIAŁÓW BUDOWLANYCH	 	
Wartość kosztorysu netto	 	
VAT (… %)	 	
Wartość kosztorysu brutto	 	
UWAGA 
1.	Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami w PLN do drugiego miejsca po przecinku.
2.	Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.
PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data