Załącznik nr 1 –  Formularz Oferty 

FORMULARZ OFERTY
Na: Interwencyjne oczyszczanie odcinków kolektorów kanalizacji deszczowej 
w związku z ich awaryjną niedrożnością wraz z pracami towarzyszącymi na terenie miasta Dębica w roku 2016.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.35.2015.WCh	

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

2.	Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3.	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 
Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi 

       netto (bez VAT) ..............................................................................................[PLN] 
     				słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
   		      tj.  .......................................................................................... [PLN]
     				(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    				 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	oferuję skrócenie niezwłocznego terminu wykonania prac interwencyjnych:
a)	do 2 godzin – 0 pkt.
b)	do 1,5 godziny – 5 pkt.
c)	do max. 1 godzin – 10 pkt.
[W zależności od deklarowanego – pozostałe skreślić lub usunąć.]

5)	zobowiązuję się do udzielenia 12 miesięcy gwarancji i rękojmi.
6)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
7)	zobowiązuję się realizować zamówienie w terminie do: 31.12.2016r. 
8)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
9)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
10)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
11)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
12)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
13)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:

L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                 w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

14)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:
l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					
	 	W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa na stronach …………… 			przedstawiam wyjaśnieni zgodnie z ptkt. 13.4. IDW SIWZ.

15)	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
16)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 2 – Oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.35.2015.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych           (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Interwencyjne oczyszczanie odcinków kolektorów kanalizacji deszczowej 
w związku z ich awaryjną niedrożnością wraz z pracami towarzyszącymi na terenie miasta Dębica w roku 2016.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 -Oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.35.2015.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 4 - Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.35.2015.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:
L.p.

	Nazwa roboty
	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  
wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Miejsce wykonania robót budowlanych	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody określające, że roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących ich wykonanie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowe ukończenie. Brak dokumentu lub dokument nie będący dowodem, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 5 –Oświadczenia Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.35.2015.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Interwencyjne oczyszczanie odcinków kolektorów kanalizacji deszczowej w związku z ich awaryjną niedrożnością wraz z pracami towarzyszącymi na terenie miasta Dębica w roku 2016.

przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że                          za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.

Załącznik nr 6 – Wycena robót
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.35.2015.WCh	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Lp.	Podstawa wyceny	Opis robót	Jednostka obmiarowa	Cena jednostkowa 	Ilość 	Wartość netto	
1	2	3	4	5	6	7	
1	MECHANICZNE CZYSZCZENIE KANALIZACJI O ZAMULENIU 1/3	
1	KNR 4052/101/1	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,25 m	m	 	50	 	
2	KNR 4052/101/2	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,30 m	m	 	50	 	
3	KNR 4052/101/3	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,35 m	m	 	50	 	
4	KNR 4052/101/4	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,40 m	m	 	50	 	
5	KNR 4052/101/5	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,50 m	m	 	50	 	
6	KNR 4052/101/6	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,60 m	m	 	50	 	
7	KNR 4052/101/7	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,80 m	m	 	25	 	
8	KNR 4052/101/8	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,00 m	m	 	25	 	
9	KNR 4052/101/9	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,20 m	m	 	25	 	
10	KNR 4052/101/10	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,40 m	m	 	25	 	
11	KNR 4052/101/11	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,50 m	m	 	25	 	
Ogółem MECHANICZNE CZYSZCZENIE KANALIZACJI O ZAMULENIU 1/3	 	
2	MECHANICZNE CZYSZCZENIE KANALIZACJI O ZAMULENIU 1/2	
1	KNR 4052/102/1	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,25 m	m	 	50	 	

2	KNR 4052/102/2	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,30 m	m	 	50	 	
3	KNR 4052/102/3	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,35 m	m	 	50	 	
4	KNR 4052/102/4	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,40 m	m	 	50	 	
5	KNR 4052/102/5	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,50 m	m	 	50	 	
6	KNR 4052/102/6	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,60 m	m	 	50	 	
7	KNR 4052/102/7	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,80 m	m	 	25	 	
8	KNR 4052/102/8	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,00 m	m	 	25	 	
9	KNR 4052/102/9	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,20 m	m	 	25	 	
10	KNR 4052/102/10	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,40 m	m	 	25	 	
11	KNR 4052/102/11	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 1/2 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,50 m	m	 	25	 	
Ogółem MECHANICZNE CZYSZCZENIE KANALIZACJI O ZAMULENIU 1/2	 	
3	MECHANICZNE CZYSZCZENIE KANALIZACJI O ZAMULENIU 2/3	
1	KNR 4052/103/1	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,25 m	m	 	50	 	
2	KNR 4052/103/2	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,30 m	m	 	100	 	
3	KNR 4052/103/3	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,35 m	m	 	50	 	
4	KNR 4052/103/4	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,40 m	m	 	50	 	
5	KNR 4052/103/5	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,50 m	m	 	50	 	
6	KNR 4052/103/6	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,60 m	m	 	50	 	
7	KNR 4052/103/7	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 0,80 m	m	 	25	 	
8	KNR 4052/103/8	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,00 m	m	 	25	 	

9	KNR 4052/103/9	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,20 m	m	 	25	 	
10	KNR 4052/103/10	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,40 m	m	 	25	 	
11	KNR 4052/103/11	Mechaniczne czyszczenie kanałów kołowych wypełnionych osadem do 2/3 wysokości kanału, kanały o średnicy 1,50 m	m	 	25	 	
Ogółem MECHANICZNE CZYSZCZENIE KANALIZACJI O ZAMULENIU 2/3	 	
4	MECHANICZNE CZYSZCZENI STUDZIENEK I PRZYKANALIKÓW	
1	KNR 4052/119/1	Mechaniczne czyszczenie studzienek ściekowych i przykanalików, studzienki ściekowe 	szt.	 	100	 	
2	KNR 4052/119/2 (1)	Mechaniczne czyszczenie studzienek ściekowych i przykanalików, przykanaliki 	szt.	 	60	 	
3	KNR 4052/119/3	Mechaniczne czyszczenie studzienek ściekowych i przykanalików, studzienki ściekowe i przykanaliki 	kpl.	 	60	 	
4	KNR 4052/120/1	Mechaniczne czyszczenie studzienek rewizyjnych, grubość osadu do 30 cm, studzienki rewizyjne Fi 1 000 mm 	szt.	 	60	 	
5	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Mechaniczne czyszczenie separatorów kanalizacji deszczowej z namułu, gruzu 
i innych zanieczyszczeń 	m3	 	10	 	
Ogółem MECHANICZNE CZYSZCZENIE STUDZIENEK I PRZYKANALIKÓW	 	
5	RĘCZNE CZYSZCZENIE STUDZIENEK I PRZYKANALIKÓW	
1	KNR 4052/219/1	Ręczne czyszczenie studzienek ściekowych 
i przykanalików, studzienki ściekowe 	szt.	 	50	 	
2	KNR 4052/219/2	Ręczne czyszczenie studzienek ściekowych 
i przykanalików, przykanaliki	szt.	 	50	 	
3	KNR 4052/219/3	Ręczne czyszczenie studzienek ściekowych 
i przykanalików, studzienki ściekowe 
i przykanaliki 	kpl.	 	50	 	
Ogółem RĘCZNE CZYSZCZENIE STUDZIENEK I PRZYKANALIKÓW	 	
6	MECHANICZNE LUB RĘCZNE CZYSZCZENIE PRZEPUSTÓW I KANAŁÓW NIETYPOWYCH	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie przepustów z namułu, przepusty fi 300 mm	m	 	40	 	
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie przepustów z namułu, przepusty fi 400 mm	m	 	40	 	
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie przepustów z namułu, przepusty fi 500 mm	m	 	20	 	
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie przepustów z namułu, przepusty fi 600 mm	m	 	20	 	
5	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie przepustów z namułu, przepusty fi 800 mm	m	 	20	 	
6	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie przepustów z namułu, przepusty fi 1 000 mm	m	 	20	 	
7	KNR 231/1403/1	Oczyszczanie rowu z namułu bez naruszania skarp grubość namułu 10 cm 	m	 	40	 	
8	KNR 231/1403/2	Oczyszczanie rowu z namułu bez naruszania skarp grubość namułu 20 cm 	m	 	40	 	
9	KNR 231/1403/4	Oczyszczanie rowu z wyprofilowaniem skarp grubość namułu 10 cm 	m	 	40	 	
10	KNR 231/1403/5	Oczyszczanie rowu z wyprofilowaniem skarp grubość namułu 20 cm 	m	 	40	 	
Ogółem MECHANICZNE LUB RĘCZNE CZYSZCZENIE PRZEPUSTÓW I KANAŁÓW NIETYPOWYCH 	 	
7	MECHANICZNE LUB RĘCZNE CZYSZCZENIE ODWODNIENIA LINIOWEGO Z KRATKĄ	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie odwodnienia liniowego o polu przekroju do 0,02 m2	m	 	10	 	
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie odwodnienia liniowego o polu przekroju do 0,04 m2	m	 	10	 	
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie odwodnienia liniowego o polu przekroju do 0,06 m2	m	 	10	 	
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie odwodnienia liniowego o polu przekroju do 0,08 m2	m	 	10	 	
Ogółem MECHANICZNE LUB RĘCZNE CZYSZCZENIE ODWODNIENIA LINIOWEGO Z KRATKĄ	 	
8	PRACE PRZEGLĄDOWO - KONTROLNE 	
1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Pompowanie wody z kolektorów i studni - pompy Zamawiającego 	h	 	30	 	
2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Pompowanie wody z kolektorów i studni - pompy Wykonawcy 	h	 	30	 	
3	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Przegląd i konserwacja zasuw na kanalizacji deszczowej 	szt.	 	10	 	
4	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Przegląd i konserwacja klap zwrotnych na kanalizacji deszczowej 	szt.	 	10	 	
5	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Prace przeglądowe kanalizacji deszczowej 
- 2 pracowników oraz samochód 	h	 	50	 	
6	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Inspekcja telewizyjna kanalizacji deszczowej - punktowa 	h	 	10	 	
7	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Inspekcja telewizyjna kanalizacji deszczowej - liniowa 	m	 	200	 	
Ogółem PRACE PRZEGLĄDOWO - KONTROLNE	 	
9	NAPRAWY KANALIZACJI	
1	KNR 405/316/1	Demontaż rurociągu betonowego o złączach na zakład z opaską z zaprawy cementowej 
i papy, rurociągi betonowe, Dn 200 mm 	m	 	5	 	
2	KNR 405/316/2	Demontaż rurociągu betonowego o złączach na zakład z opaską z zaprawy cementowej 
i papy, rurociągi betonowe, Dn 250 mm 	m	 	5	 	
3	KNR 405/316/3	Demontaż rurociągu betonowego o złączach na zakład z opaską z zaprawy cementowej 
i papy, rurociągi betonowe, Dn 300 mm 	m	 	5	 	
4	KNR 405/316/4	Demontaż rurociągu betonowego o złączach na zakład z opaską z zaprawy cementowej 
i papy, rurociągi betonowe, Dn 400 mm 	m	 	5	 	
5	KNR 231/1409/1	Remonty obiektów z betonu, beton w jednym miejscu do 0,3 m3	m3	 	5	 	
6	KNR 231/1409/2	Remonty obiektów z betonu, beton w jednym miejscu od 0,3 m3 do 0,5 m3	m3	 	5	 	
7	KNR 231/1409/3	Remonty obiektów z betonu, beton w jednym miejscu od 0,5 m3 do 1,0 m3	m3	 	5	 	
8	KNR 231/1409/4	Remonty obiektów z betonu, beton w jednym miejscu od 1,0 m3 do 1,5 m3	m3	 	5	 	
9	KALKULACJA INDYWIDUALNA KNR231/1406/2	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, kratki ściekowe uliczne - zaprawy szybkowiążące hydrauliczne podlewkowe do regulacji wysokościowej pokryw nastudziennych OPIS: czas obróbki do 15 minut; wytrzymałość na ściskanie po 
1 godzinie około 9,6 N/mm2; po 28 dniach około 61,0 N/mm2; wytrzymałość na zginanie przy rozciąganiu po 1 godzinie około 3,5 N/mmm2; po 28 dniach około 10,5 N/mm2: możliwość dopuszczenia ruchu po 1 godzinie 	szt.	 	5	 	
10	KALKULACJA INDYWIDUALNA KNR231/1406/3	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe - zaprawy szybkowiążące hydrauliczne podlewkowe do regulacji wysokościowej pokryw nastudziennych OPIS: czas obróbki do 
15 minut; wytrzymałość na ściskanie po 
1 godzinie około 9,6 N/mm2; po 28 dniach około 61,0 N/mm2; wytrzymałość na zginanie przy rozciąganiu po 1 godzinie około 3,5 N/mmm2; po 28 dniach około 10,5 N/mm2: możliwość dopuszczenia ruchu po 1 godzinie 	szt.	 	5	 	
11	KNR 231/1406/2	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, kratki ściekowe uliczne - kratki staroużyteczne	szt.	 	5	 	
12	KNR 231/1406/2	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, kratki ściekowe uliczne - kratki nowe	szt.	 	5	 	
13	KNR 231/1406/3	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe - włazy staroużyteczne	szt.	 	5	 	
14	KNR 231/1406/3	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe - włazy nowe	szt.	 	5	 	
15	KNR 231/1406/4	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, zawory wodociągowe i gazowe	szt.	 	5	 	
16	KNR 231/1406/5	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, studzienki telefoniczne 	szt.	 	5	 	
17	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa i montaż włazów kanałowych - bez regulacji - włazy nowe 	szt.	 	5	 	
18	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa i montaż kratek ściekowych - bez regulacji - kratki nowe 	szt.	 	5	 	
19	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa i montaż włazów kanałowych - bez regulacji - włazy staroużyteczne  	szt.	 	5	 	
20	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Dostawa i montaż kratek ściekowych - bez regulacji - kratki staroużyteczne	szt.	 	5	 	
21	KNNR 4/1413/1 (2)	Studnie rewizyjne z kręgów betonowych 
w gotowym wykopie Fi 1 000, głębokość 3 m z pierścieniem obciążającym	szt.	 	1	 	
22	KNNR 4/1413/2	Studnie rewizyjne z kręgów betonowych 
w gotowym wykopie Fi 1 000, za każde 0,5 m różnicy głębokości	0,5 m	 	1	 	
23	KNNR 4/1424/2	Studzienki ściekowe uliczne i podwórzowe, 
Fi 500 mm, z osadnikiem bez syfonu 	m	 	10	 	
24	KNNR 11/505/2 (1)	Przykanaliki z rur z tworzyw sztucznych, rury z PVC kielichowe, Dn 150 mm	m	 	40	 	
25	KNNR 11/505/3 (1)	Przykanaliki z rur z tworzyw sztucznych, rury z PVC kielichowe, Dn 200 mm	m3	 	40	 	
26	KNRW 218/511/1	Podłoża pod kanały i obiekty z materiałów sypkich, grubość 10 cm 	m	 	10	 	
27	KNRW 218/408/3	Kanały z rur typu PVC łączone na wcisk, 
Fi 200 mm	m	 	20	 	
28	KNRW 218/408/4	Kanały z rur typu PVC łączone na wcisk, 
Fi 250 mm	m	 	10	 	
29	KNRW 218/408/5	Kanały z rur typu PVC łączone na wcisk, 
Fi 315 mm	m	 	10	 	
30	KNRW 218/408/6	Kanały z rur typu PVC łączone na wcisk, 
Fi 400 mm	m	 	10	 	
31	KNRW 218/408/7	Kanały z rur typu PVC łączone na wcisk, 
Fi 500 mm	m	 	10	 	
32	KNR 231/506/3	Ścieki z elementów betonowych na podsypce cementowo - piaskowej - korytka płytkie 0,6 x 0,5 x 0,15	m	 	20	 	
33	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych na podsypce cementowo - piaskowej - korytka głębokie 0,6 x 0,5 x 0,5	m	 	20	 	
34	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oczyszczanie korytek ściekowych głębokich 
z namułu wraz z wywiezieniem urobku	m	 	60	 	
35	KNR 21/411/1	Wykonanie ubezpieczenia płytami ażurowymi typu "krata" o gr. 10 cm	m2	 	5	 	
36	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Wykonanie odwodnienia liniowego klasy C250 (norma PN-EN 1433) 
wymiar: 1 000 x 130 x 135	m	 	5	 	
37	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Wykonanie odwodnienia liniowego klasy C250 (norma PN-EN 1433) 
wymiar: 1 000 x 200 x 170	 m	 	5	 	
38	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Wykonanie odwodnienia liniowego klasy C250 (norma PN-EN 1433) 
wymiar: 1 000 x 250 x 160	 m	 	5	 	
39	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Wykonanie odwodnienia liniowego klasy C250 (norma PN-EN 1433) 
wymiar: 1 000 x 250 x 255	 m	 	5	 	
40	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Wykonanie odwodnienia liniowego klasy C250 (norma PN-EN 1433) 
wymiar: 1 000 x 250 x 350	 m	 	5	 	
41	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Montaż uszczelek na obluzowanych pokrywach studni rewizyjnych 	szt.	 	10	 	
Ogółem NAPRAWY KANALIZACJI	 	
10	ROZBIÓRKA NAWIERZCHNI	
1	CJ 11/2001/10	Mechaniczne cięcie szczelin, w nawierzchni 
z mas mineralno - bitumicznych, głębokość cięcia 6 cm	m	 	200	 	
2	CJ 11/2001/11	dodatek za każdy dalszy 1 cm głębokości cięcia 	m	 	150	 	
3	KNR 231/803/1	Rozebranie nawierzchni z mieszanek mineralno - bitumicznych, grubość nawierzchni 3 cm	m2	 	20	 	
4	KNR 231/801/5	Rozebranie podbudowy, z mas mineralno - bitumicznych; rozbiórka ręczna, grubość podbudowy 4 cm 	m2	 	5	 	
5	KNR 231/801/6	Rozebranie podbudowy, z mas mineralno - bitumicznych; rozbiórka ręczna, dodatek za każdy następny 1 cm grubości	m2	 	5	 	
6	KNR 231/801/7	Rozebranie podbudowy, z mas mineralno - bitumicznych; rozbiórka mechaniczna, grubość podbudowy 4 cm 	m2	 	70	 	
7	KNR 231/801/8	Rozebranie podbudowy, z mas mineralno - bitumicznych; rozbiórka mechaniczna, dodatek za każdy następny 1 cm grubości	m2	 	180	 	
8	KNR 231/801/1	Rozebranie podbudowy, betonowej ręcznie, grubość 12 cm 	m2	 	10	 	
9	KNR 231/801/2	Rozebranie podbudowy, betonowej ręcznie, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości	m2	 	125	 	
10	KNR 231/802/5	Rozebranie podbudowy, z kruszywa kamiennego ręcznie, grubość podbudowy 
15 cm 	m2	 	90	 	
11	KNR 231/802/6	Rozebranie podbudowy, z kruszywa kamiennego ręcznie, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości podbudowy	m2	 	350	 	
12	KNR 231/812/3	Rozebranie ław pod krawężniki, ławy 
z betonu	m3	 	5	 	
13	KNR 231/813/1	Rozebranie krawężników, betonowych 
15 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m	 	5	 	
14	KNR 231/814/2	Rozebranie krawężników wtopionych 
i obrzeży trawnikowych, obrzeża 8 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m	 	5	 	
15	KNR 231/815/2	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, płyty betonowe 50 x 50 x 7 cm na podsypce piaskowej 	m2	 	5	 	
16	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, kostka betonowa 6 cm na podsypce cementowo - piaskowej	m2	 	5	 	
17	KNR 231/815/1	Rozebranie chodników, wysepek przystankowych i przejść dla pieszych, kostka betonowa 8 cm na podsypce cementowo - piaskowej	m2	 	5	 	
18	KNR 401/108/11	Wywóz gruzu spryzmowanego samochodami samowyładowczymi do 1 km 	m3	 	10	 	
19	KNR 401/108/12	Wywóz gruzu spryzmowanego samochodami samowyładowczymi na każdy następny 1 km 	m3	 	5	 	
Ogółem ROZBIÓRKA NAWIERZCHNI 	 	
11	WYKOPY I UMOCNIENIA 	
1	KNR 201/310/2	Wykopy ciągłe lub jamiste ze skarpami 
o szerokości dna do 1,5 m ze złożeniem urobku na odkład, wykopy o głębokości do 1,5 m, kategoria gruntu III 	m3	 	10	 	
2	KNR 201/215/2	Wykopy oraz przekopy wykonywane koparkami podsiębiernymi, na odkład, koparka 0,15 m3	m3	 	5	 	
3	KNR 201/205/2	Roboty ziemne koparkami podsiębiernymi 
z transportem urobku samochodami samowyładowczymi do 1 km, koparka 
0,15 m3, grunt kategorii III	m3	 	100	 	
4	KNR 201/310/6	Wykopy ciągłe lub jamiste ze skarpami 
o szerokości dna do 1,5 m ze złożeniem urobku na odkład, dodatek za każde dalsze 0,5 m głębokości wykopów ciągłych lub jamistych, kategoria gruntu III 	m3	 	5	 	
5	KNR 201/233/2	Mechaniczne plantowanie terenu spycharkami, 55 KW (75 kM) grunt kategorii III	m2	 	5	 	
6	KNR 201/307/2	Roboty ziemne z przewozem gruntu taczkami, odspojenie i przewóz na odległość do 10 m, kategoria gruntu III 	m3	 	5	 	
7	KNR 201/320/2 (1)	Ręczne zasypywanie wykopów liniowych 
o ścianach pionowych, głębokość do 1,5 m, kategoria gruntu III - IV, szerokość wykopu 0,8 - 1,5 m	m3	 	5	 	
8	KNR 201/320/2 (1)	Ręczne zasypywanie wykopów liniowych 
o ścianach pionowych, głębokość do 1,5 m, kategoria gruntu III - IV, szerokość wykopu 0,8 - 1,5 m wraz z zakupem piasku do zasypania	m3	 	5	 	
9	KNR 201/213/1 (1)	Roboty ziemne koparkami chwytakowymi 
z transportem urobku samochodami samowyładowczymi do 1 km, w ziemi uprzednio zmagazynowanej w hałdach, koparka 0,25 m3, grunt kategorii I - III, spycharka 55 kW, samochód do 5 t, zakup 
i dowóz ziemi	m3	 	5	 	
10	KNR 201/214/4 (1)	Nakłady uzupełniające do tablic 0201 - 0213 za każde dalsze rozpoczęte 0,5 km odległości transportu, ponad 1 km samochodami samowyładowczymi, po drogach utwardzonych, grunt kategorii III - IV, samochód do 5 t	m3	 	470	 	
11	KNR 201/504/4	Zasypywanie przestrzeni za ścianami budowli sztucznych w nasypach kolejowych i drogowych, z zagęszczaniem ubijakami mechanicznymi, kategoria gruntu I - III dowóz pospółki	m3	 	90	 	
Ogółem WYKOPY I UMOCNIENIA 	 	
12	ODTWORZENIE NAWIERZCHNI I CHODNIKÓW 	
1	KNR 231/103/2	Profilowanie i zagęszczanie podłoża pod warstwy konstrukcyjne nawierzchni, ręcznie, grunt kategorii III - IV	m2	 	50	 	
2	KNR 231/104/1	Warstwy odsączające, w korycie i na poszerzeniach, zagęszczenie ręczne, grubość warstwy po zagęszczeniu 10 cm 	m2	 	10	 	
3	KNR 231/104/2	Warstwy odsączające, w korycie i na poszerzeniach, zagęszczenie ręczne, dodatek za każdy 1 cm zagęszczenia	m2	 	70	 	
4	KNR 231/105/1	Warstwy podsypkowe, podsypka piaskowa, zagęszczenie ręczne, grubość warstwy po zagęszczeniu 3 cm	m2	 	5	 	
5	KNR 231/105/2	Warstwy podsypkowe, podsypka piaskowa, zagęszczenie ręczne, dodatek za każdy następny 1 cm grubości warstwy	m2	 	5	 	
6	KNR 231/105/5	Warstwy podsypkowe, podsypka cementowo - piaskowa, zagęszczenie ręczne, grubość warstwy po zagęszczeniu 3 cm	m2	 	10	 	
7	KNR 231/105/6	Warstwy podsypkowe, podsypka cementowo - piaskowa, zagęszczenie ręczne, dodatek za każdy następny 1 cm grubości warstwy	m2	 	10	 	
8	KNR 231/114/1	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 
20 cm 	m2	 	5	 	
9	KNR 231/114/2	Podbudowy z kruszyw, pospółka, warstwa dolna, dodatek za każdy 1 cm grubości	m2	 	5	 	
10	KNR 231/114/5	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 
15 cm 	m2	 	100	 	
11	KNR 231/114/6	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa dolna, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości  	m2	 	1 000	 	
12	KNR 231/109/3	Podbudowy betonowe, bez dylatacji, grubość warstwy po zagęszczeniu 12 cm 	m2	 	20	 	
13	KNR 231/109/4	Podbudowy betonowe, bez dylatacji, dodatek za każdy następny 1 cm grubości warstwy	m2	 	50	 	
14	KNR 231/401/3	Rowki pod krawężniki i ławy krawężnikowe, 30 x 30 cm, grunt kategorii I - II	m	 	5	 	
15	KNR 231/402/4	Ławy pod krawężniki, betonowa z oporem 	m3	 	5	 	
16	KNR 231/403/1	Krawężniki betonowe, wystające 15 x 30 cm na podsypce piaskowej 	m	 	5	 	
17	KNR 231/407/3	Obrzeża betonowe, 30 x 8 cm na podsypce piaskowej z wypełnieniem spoin piaskiem 	m	 	5	 	
18	KNR 231/407/6	Obrzeża betonowe, dodatek za ustawienie na łukach o promieniu do 10 m	m	 	5	 	
19	KNR 231/502/3	Chodniki z płyt betonowych, 35 x 35 x 5 cm na podsypce cementowo - piaskowej 
z wypełnieniem spoin zaprawą cementową, płytki z rozbiórki 	m2	 	5	 	
20	KNR 231/502/4	Chodniki z płyt betonowych, 50 x 50 x 6 cm na podsypce cementowo - piaskowej 
z wypełnieniem spoin zaprawą cementową, płytki z rozbiórki 	m2	 	5	 	
21	KNR 231/511/2 (1)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 6 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka z rozbiórki	m2	 	5	 	
22	KNR 231/511/3 (1)	Nawierzchnie z kostki brukowej betonowej, grubość 8 cm, na podsypce cementowo - piaskowej, kostka z rozbiórki	m2	 	5	 	
23	KNR 231/1106/1 (1)	Remonty cząstkowe nawierzchni bitumicznych mieszankami mineralno - bitumicznymi, mineralno - asfaltowa, grysowa zamknięta 	t	 	5	 	
Ogółem ODTWORZENIE NAWIERZCHNI I CHODNIKÓW	 	
Wartość kosztorysu netto (do przeniesienia do druku oferty):	 	
VAT (…… %)(do przeniesienia do druku oferty):	 	
Wartość kosztorysu brutto(do przeniesienia do druku oferty):	 	

UWAGA 
1.Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami netto w PLN. 
2.Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.
PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data