Załącznik nr 1 – Formularz Oferty 

FORMULARZ OFERTY
Na: Przebudowę ulicy Chopina w Dębicy 
wraz z wykonaniem zmian do decyzji i projektu budowy.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.9.2014.JS	

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

2.	Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3.	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi 
       netto (bez VAT) ..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 30.09.2014r. 
6)	zobowiązuję się do udzielenia 36 miesięcy gwarancji i rękojmi dla nowo wykonanych nawierzchni
7)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
9)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu           i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
10)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
11)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
12)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani   w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

13)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					

14)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
15)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
16)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
1.			
2.			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
a)							
b)							
c)							
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.9.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych           (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Przebudowa ulicy Chopina w Dębicy wraz z wykonaniem zmian do decyzji i projektu budowy 
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.9.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, 
l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa 
do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
a)		Kierownik budowy w specjalności drogowej 				
b)		Kierownika robót w specjalności instalacji elektrycznych				
c)		Kierownika robót w specjalności instalacji teletechnicznych				
d)		Kierownika robót w specjalności instalacji sanitarnych i gazowych				

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 4 – Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.9.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Przebudowa ulicy Chopina w Dębicy wraz z wykonaniem zmian do decyzji i projektu budowy.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcji budowlanych, 
- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacji elektrycznych,
- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacji teletechnicznych,
- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacji sanitarnych i gazowych.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 - Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.9.2014.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT/USŁUG 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

L.p.	Nazwa roboty/
usługi	Wielkość charakterystyczna*	Przedmiot roboty /usługi 
wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Miejsce wykonania robót budowlanych/ Odbiorca usług(nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									
4. 									

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć:
- dowody określające, że roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących ich wykonanie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowe ukończenie. Brak dokumentu lub dokument nie będący dowodem, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.
- dowody potwierdzające należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający należytego wykonania danej usługi skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej usługi

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 6 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.9.2014.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 – Wycena robót
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.9.2014.JS	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

PRZEBUDOWA ULICY CHOPINA W DĘBICY	
Lp.	Nazwa	Netto	
1	Projekt budowlano – wykonawczy zmian do decyzji.		
2	Rozbiórka budynku drewnianego, ogrodzenia, chodników i słupków drogowych.		
3	Roboty ziemne		
4	Odwodnienie		
5	Podbudowy		
6	Nawierzchnie		
7	Roboty wykończeniowe		
8	Urządzenia bezpieczeństwa ruchu		
9	Elementy ulic(krawężniki, obrzeża, ściek przykrawężnikowy)		
10	Oświetlenie uliczne		
11	Budowa sieci wodociągowej		
12	Budowa kanalizacji sanitarnej		
13	Budowa kanalizacji deszczowej		
14	Przebudowa, zabezpieczenie sieci energetycznej		
15	Przebudowa, zabezpieczenie sieci teletechnicznej		
16	Przebudowa, zabezpieczenie sieci gazowej 		
17	Inne roboty niezbędne do wykonania zamówienia		
				
	RAZEM NETTO (do przeniesienia do druku oferty):		
	RAZEM VAT (do przeniesienia do druku oferty):		
	RAZEM BRUTTO (do przeniesienia do druku oferty):		

UWAGA: 	
1.	Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami w PLN do drugiego miejsca po przecinku.
2.	Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.

PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 8 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.9.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Przebudowa ulicy Chopina w Dębicy wraz z wykonaniem zmian do decyzji i projektu budowy.
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
•)		wiedza i doświadczenie 
•)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
•)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
•)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy