FORMULARZ OFERTY
Na: Remont ul. Rolniczej w km 0+313 – 0+880 oraz w km 1+207 – 1+408.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.44.2014.WCh	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi netto (bez VAT)..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 1.12.2014r.
6)	zobowiązuję się do udzielenia 36 miesięcy gwarancji i rękojmi dla zamówienia
7)	akceptuję warunki płatności tj. 14 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
9)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu                      i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
10)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
11)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
12)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.

 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                  w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

13)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r.                 poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					

14)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
15)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
16)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
1.			
2.			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.44.2014.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych                 (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Remont ul. Rolniczej w km 0+313 – 0+880 oraz w km 1+207 – 1+408.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.44.2014.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, 
l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Kierownik budowy w specjalności drogowej				
Zamawiający dopuszcza możliwość spełniania powyższych warunków przez mniejszą lub większą niż 3 liczbę osób. W takim przypadku dopuszcza się możliwość modyfikacji niniejszego wykazu.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 4 – Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.44.2014.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Remont ul. Rolniczej w km 0+313 – 0+880 oraz w km 1+207 – 1+408.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej,

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 - Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.44.2014.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:
L.p.

	Nazwa roboty
	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  
wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Miejsce wykonania robót budowlanych	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody określające, że roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących ich wykonanie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowe ukończenie. Brak dokumentu lub dokument nie będący dowodem, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 6 –  Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.44.2014.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 – Wycena robót
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.44.2014.WCh	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Lp.	Podstawa wyceny	Opis robót	Jednostka obmiarowa	Cena jednostkowa 	Ilość 	Wartość netto	
1	2	3	4	5	6	7	
1	ZABEZPIECZENIE BUDOWY	
1.1	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Zabezpieczenie budowy - opracowanie projektu czasowej zmiany organizacji ruchu na czas robót	szt.	 	1,00	 	
1.2	KALKULACJA INDYWIDUALNA	Oznakowanie drogi zgodnie 
z zatwierdzonym projektem organizacji ruchu	szt.	 	1,00	 	
Ogółem ZABEZPIECZENIE BUDOWY	 	
2	ROBOTY POMIAROWE	
2.1	KNR 201/119/4	Roboty pomiarowe przy liniowych robotach ziemnych, trasa kanału w terenie pagórkowatym lub podgórskim	km	 	0,768	 	
Ogółem ROBOTY POMIAROWE	 	
3	ROBOTY ZIEMNE	
3.1	KNR 6/101/3 (1)	Koryta wykonywane na całej szerokości jezdni i chodników, mechanicznie, głębokość 30 cm, kategoria gruntu II - VI, równiarka + walec wibracyjny	m2	 	2 582,60	 	
		(3,2 x 518 + 3,7 x 250 =                            1 657,60 + 925 = 2 582,60 m2)					
3.2	KNR 201/205/3	Roboty ziemne koparkami podsiębiernymi z transportem urobku samochodami samowyładowczymi do 1 km, koparka 0,25 m3, grunt kategorii I - II	m3	 	62,50	 	
		(0,5 x 0,6 x 250 = 62,50 m3)					
Ogółem ROBOTY ZIEMNE	 	
4	ROBOTY ROZBIÓRKOWE	
4.1	KNR 231/801/3	Rozebranie podbudowy, betonowej mechanicznie, grubość 12 cm 	m2	 	750,00	 	
		(3,0 x 250 = 750 m2)					
4.2	KNR 231/801/4	Rozebranie podbudowy, betonowej mechanicznie, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości	m2	 	750,00	 	
		Krotność = 3 					
Ogółem ROBOTY ROZBIÓRKOWE	 	
5	PODBUDOWY	
5.1	KNR 231/114/5	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 15 cm 	m2	 	2 582,60	 	
		(3,2 x 518 + 3,7 x 250 =                            1 657,60 + 925 = 2 582,60 m2)					
5.2	KNR 231/111/3	Podbudowy z gruntu stabilizowanego cementem wykonywane sprzętem mechanicznym, mieszarki doczepne, grubość podbudowy po zagęszczeniu 15 cm 	m2	 	2 582,60	 	
5.3	KNR 231/111/2	Podbudowy z gruntu stabilizowanego cementem wykonywane sprzętem mechanicznym, sprzęt rolniczy, dodatek za każdy następny 
1 cm grubości podbudowy	m2	 	2 582,60	 	
		Krotność = 5					
Ogółem PODBUDOWY	 	
6	NAWIERZCHNIE	
6.1	KNR 231/310/1	Nawierzchnie z mieszanek mineralno - bitumicznych grysowych, asfaltowe, warstwa wiążąca o grubości 4 cm 	m2	 	2 380,80	 	
		(3,1 x 768 = 2 380,8 m2)					
6.2	KNR231/310/5	Nawierzchnie z mieszanek mineralno - bitumicznych grysowych, asfaltowe, warstwa ścieralna o grubości 3 cm 	m2	 	2 304,00	 	
		(3,0 x 768 = 2 304 m2)					
6.3	KNR 231/310/6	Nawierzchnie z mieszanek mineralni - bitumicznych grysowych, asfaltowe, dodatek za każdy dalszy 1 cm grubości warstwy	m2	 	2 304,00	 	
		Krotność = 1					
Ogółem NAWIERZCHNIE	 	
7	ŚCIEKI BETONOWE I AŻURY	
7.1	KNR 231/402/3	Ławy pod krawężniki, betonowa zwykła (pod korytka 0,075 m3/mb)	m3	 	18,75	 	
		(250 mb x 0,07 = 18,75 m3)					
7.2	KNR 231/606/3	Ścieki z elementów betonowych, na podsypce cementowo - piaskowej, grubość prefabrykatów 15 cm	m	 	250,00	 	
7.3	KNR 211/411/1	Wykonanie ubezpieczenia płytami ażurowymi typu "Krata", płyty 90 x 60 x 10 cm (na wysokość 1,2 m na podsypce cementowo - piaskowej 5 cm) 	m2	 	300,00	 	
Ogółem ŚCIEKI BETONOWE I AŻURY	 	
8	ROBOTY WYKOŃCZENIOWE	
8.1	KNR 231/114/5	Podbudowy z kruszyw, tłuczeń, warstwa dolna, grubość warstwy po zagęszczeniu 15 cm 	m2	 	643,00	 	
		(pobocza średnio 0,5 x 768 +                              0,5 x 518 = 384 + 259 = 643 m2)					
8.2	KNNRS 6/103/3 (1)	Profilowanie i zagęszczanie podłoża pod warstwy konstrukcyjne nawierzchni, wykonywane mechanicznie, kategoria gruntu II - VI, walec wibracyjny	m2	 	768,00	 	
		(za poboczami wraz z dowozem br. ziemi śr. 0,2m,                                  768 x 0,5 x 2 = 768 m2)					
8.3	KNR 231/1406/3	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, włazy kanałowe	szt.	 	2,00	 	
8.4	KNR 231/1406/4	Regulacja pionowa studzienek dla urządzeń podziemnych, zawory wodociągowe i gazowe	szt.	 	10,00	 	
Ogółem ROBOTY WYKOŃCZENIOWE	 	
Wartość kosztorysu netto	 	
VAT (… %)	 	
Wartość kosztorysu brutto	 	

UWAGA: 	
1.	Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami netto w PLN.
2.	Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.
PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 8 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.44.2014.WCh	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Remont ul. Rolniczej w km 0+313 – 0+880 oraz w km 1+207 – 1+408.
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.