Załącznik nr 1 –Formularz  Oferty 

FORMULARZ OFERTY

na: Utworzenie oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych dla dzieci objętych obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.23.2016.JS	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację: 

Część 1 – Remont sali Szkoła Podstawowa Nr 2 Dębica ul. Ogrodowa 22.

wynosi netto  (bez VAT).............................................[PLN]        	

 plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
    
 tj.  ......................................................................... [PLN]     		

Cena brutto z VAT …………………….……………………….… [PLN]
    		
	 (słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]	

Zobowiązuję się do udzielenia ……… miesięcy gwarancji i rękojmi. 		

Część 2 – Remont sali Szkoła Podstawowa Nr 3 Dębica ul. Kraszewskiego 37.

wynosi netto (bez VAT).............................................[PLN]   			

plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
    
 tj.  ......................................................................... [PLN]    		

    
Cena brutto z VAT …………………….……………………….… [PLN]
    		
	 (słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]		

Zobowiązuję się do udzielenia ……… miesięcy gwarancji i rękojmi. 	

Część 3 – Szkoła Podstawowa Nr 5 Dębica ul. Paderewskiego 4.

wynosi netto (bez VAT).............................................[PLN]      				

 plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
    
 tj.  ......................................................................... [PLN]

    Cena brutto z VAT …………………….……………………….… [PLN]
    		
	 (słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]

Zobowiązuję się do udzielenia ……… miesięcy gwarancji i rękojmi. 	

Część 4 – Szkoła Podstawowa Nr 9 Dębica ul. Grottgera 3.

wynosi netto (bez VAT).............................................[PLN]     			

 
plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
    
 tj.  ......................................................................... [PLN]     		

            Cena brutto z VAT …………………….……………………….… [PLN]
    		
	 (słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]

Zobowiązuję się do udzielenia ……… miesięcy gwarancji i rękojmi. 

Część 5 – Szkoła Podstawowa Nr 11 Dębica ul. Szkotnia 14.

wynosi netto (bez VAT).............................................[PLN]     			

 plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
    
 tj.  ......................................................................... [PLN]

      Cena brutto z VAT …………………….……………………….… [PLN]
    		
	 (słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………................. [PLN]

Zobowiązuję się do udzielenia ……… miesięcy gwarancji i rękojmi. 

W przypadku składania oferty na jedną część, drugą, trzecią, czwartą piątą usunąć lub przekreślić.

1)	zobowiązuję się do udzielenia ……… miesięcy gwarancji i rękojmi.
2)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
3)	zobowiązuję się realizować zamówienie w terminie: 20.08.2016r. 
4)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
5)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
6)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć               w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
7)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się                             o udzielenie zamówienia]
8)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
9)	Wykonawca informuje, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów   i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177 poz. 1054 ze zm.):
	Wybór ofert nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego
	
	Wybór ofert będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) : 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wartość towarów / usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ……………………………………………………………………. zł netto.	
       
 POUCZENIE
 Drugi przypadek dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
a)	Wewnątrz-wspólnotowego nabycia towarów
b)	Mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt. 7 ustawy o podatku od towarów                   i usług
c)	Importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego podatku VAT przy porównaniu cen ofertowych .  

10)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                 w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

11)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U.                   z 2015 r. poz. 2164), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte      w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					
	 	W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa na stronach …………… 			przedstawiam wyjaśnieni zgodnie z ptkt. 13.4. IDW SIWZ.
12)	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
13)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
14)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
1.			
2.			
Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 2 – Oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.23.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 

Utworzenie oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych dla dzieci objętych obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym.

1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

	

Załącznik nr 3 – Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.23.2016.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:
L.p.

	Nazwa roboty
	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  
wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Miejsce wykonania robót budowlanych	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający , że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 4 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.23.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, 
l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Kierownik robót budowlanych
 w specjalności konstrukcyjno- budowlanych				

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 – Oświadczenia, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.23.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Utworzenie oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych dla dzieci objętych obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym 

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

 - co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia prowadzenia robót budowlanych w specjalności konstrukcyjno-budowlanych.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 6 – Oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.23.2016.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

	

Załącznik nr 7 – Wycena robót
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.23.2016.JS	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Część 1 – remont sali w Szkole  Podstawowej nr 2
	
Lp.	Opis	j.m.	liczba	Wartość netto	
1	Uzupełnienie parkietu i ślepej podłogi	m2	6		
2	Cyklinowanie i 3x lakierowanie parkietu	m2	68		
3	Szpachlowanie, malowanie sufitu i ścian	m2	198		
4	Wymiana instalacji elektrycznej, zakup i montaż 12 opraw rastrowych (2 świetlówki typu LED w każdej oprawie) 	kpl.	1		
5	Zakup i wymiana umywalki, baterii oraz szafki w kąciku czystości	kpl.	1		
6	Renowacja drewnianych drzwi dwuskrzydłowych (opalanie, czyszczenie, szpachlowanie, bejcowanie, lakierowanie)  jest konieczna ponieważ nowe różniłyby się od innych drzwi w szkole, drzwi są  duże, solidne i wykonane z drewna )	szt.	1		
		
Razem wartość robót netto (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Podatek VAT - …. % (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Razem wartość robót brutto (do przeniesienia do druku oferty):	 	

Część 2 – Remont sali w Szkole  Podstawowej  nr 3.
	
Lp.	Opis	j.m.	liczba	Wartość netto	
1	Demontaż starej podłogi, wyrównanie podłoża zaprawą samopoziomującą, zakup, ułożenie i zgrzewanie wykładziny PCV	m2	65		
2	Wymiana instalacji elektrycznej, zakup i montaż 6 opraw rastrowych     (2 świetlówki typu LED w każdej oprawie)	kpl.	1		
3	Szpachlowanie, malowanie sufitu i ścian w szatni	m2	100		
4	Zakup ,ułożenie i zgrzewanie  wykładziny PCV   w szatni	m2	37		
5	Demontaż starych drzwi i ościeżnicy, zakup i montaż nowych drzwi jednoskrzydłowych wraz z ościeżnicą	kpl.	1		
		
Razem wartość robót netto (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Podatek VAT - …. % (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Razem wartość robót brutto (do przeniesienia do druku oferty):	 	

Część 3 – Remont sali w Szkole  Podstawowej nr 5	
Lp.	Opis	j.m.	liczba	Wartość netto	
1	Demontaż starej podłogi, wyrównanie podłoża zaprawą samopoziomującą, zakup, ułożenie i zgrzewanie wykładziny PCV	m2	65		
2	Zakup i wymiana okien na PCV wraz z parapetami (dwa okna 2-kwaterowe wym. 176 x 172 i jedno okno 3-kwaterowe wym. 265 x 172)	kpl.	1		
		
Razem wartość robót netto (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Podatek VAT - …. % (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Razem wartość robót brutto (do przeniesienia do druku oferty):	 	

Część 4 – Remont sali w Szkole  Podstawowej nr 9	
Lp.	Opis	j.m.	liczba	Wartość netto	
1	Demontaż starej podłogi, wyrównanie podłoża zaprawą samopoziomującą, zakup, ułożenie i zgrzewanie wykładziny PCV w sali i na zapleczu	m2	65		
2	Szpachlowanie i malowanie ścian i sufitu w sali i na zapleczu	m2	190		
3	Doprowadzenie sieci wodno- kanalizacyjnej, ciepłej i zimnej wody, (między kondygnacjami – z I piętra na II piętro )	punkt	1		
4	Zakup i montaż  umywalki, baterii oraz szafki w kąciku czystości	Szt.	1		
5	Demontaż starych drzwi i ościeżnicy, zakup i montaż nowych drzwi jednoskrzydłowych wraz z ościeżnicą do zaplecza sali	kpl.	1		
6	Wymiana instalacji elektrycznej, zakup i montaż 2 opraw rastrowych (2 świetlówki typu LED w każdej oprawie) na zapleczu sali	kpl.	1		
		
Razem wartość robót netto (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Podatek VAT - …. % (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Razem wartość robót brutto (do przeniesienia do druku oferty):	 	

Część 5 – Remont sali w Szkole  Podstawowej  nr 11	
Lp.	Opis	j.m.	liczba	Wartość netto	
1	Demontaż starej podłogi, wyrównanie podłoża zaprawą samopoziomującą, zakup, ułożenie i zgrzewanie wykładziny PCV na zapleczu sali	m2	20		
2	Szpachlowanie i malowanie ścian,  i sufitu w sali i na zapleczu	m2	186		
3	Demontaż starych drzwi i ościeżnicy, zakup i montaż nowych drzwi jednoskrzydłowych wraz z ościeżnicą między salą a zapleczem	kpl.	1		
4	Wymiana instalacji elektrycznej, zakup i montaż 6 opraw rastrowych    (2 świetlówki typu LED w każdej oprawie)	kpl.	1		
		
Razem wartość robót netto (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Podatek VAT - …. % (do przeniesienia do druku oferty):	 	
Razem wartość robót brutto (do przeniesienia do druku oferty):	 	

UWAGA: 	

1.	W przypadku składania oferty na jedną część, drugą, trzecią, czwartą, piątą usunąć lub przekreślić.
2.	Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami w PLN do drugiego miejsca po przecinku.
3.	Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.
4.	Wielkości wpisywane w tabelach powyżej muszą wynikać wprost z wyliczeń wykonanych przez Wykonawcę na podstawie załączonych do SIWZ przedmiarów. W przypadku wybrania oferty, Zamawiający zgodnie                    z pkt. 37.1.1 IDW żąda załączenia do umowy kosztorysów o wartościach rozdziałów zgodnych                              z przedstawionymi w tabeli powyżej.
PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 8 – Oświadczenia Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.23.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Utworzenie oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych dla dzieci objętych obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym.

przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz.2164.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów,      chyba że  za nieudostępnienie nie ponoszę winy. ………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                      	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.